Амилоидоз почек

Амилоидоз почек: причины, лечение и прогноз

Амилоидоз — редкое заболевание, чья суть заключается в нарушении белкового обмена. Организм больного накапливает патологический амилоидный белок, который он не способен расщепить и переработать, как это происходит с обычным протеином. Накапливаясь в крови, амилоид затем осаждается в тканях и органах, вытесняя их функциональные клетки и нанося значительный ущерб. В большинстве случаев болезнь поражает сердце, нервную систему, печень, пищеварительный тракт, но особенно часто — почки. Симптомы и тяжесть болезни зависят от того, какие органы и насколько серьёзно пострадали. Хотя амилоидоз на сегодняшний день неизлечим, существующая терапия помогает успешно бороться с симптомами и ограничивать выработку амилоидного белка.

Содержание

Что такое амилоидоз почек

Амилоидоз (синоним: амилоидная дистрофия) — это редкое заболевание, при котором особое гликопротеидное вещество, называемое амилоидом, патологически накапливается в различных органах. Амилоид является аномальным белком, который продуцируется в костном мозге человека и может быть осаждён в любую ткань или орган. Накапливаясь в тканях, амилоид вытесняет функционально активные клетки, что приводит к постепенной утрате рабочей способности поражённого органа. Тяжёлый амилоидоз может привести к угрожающей жизни органной недостаточности.

Амилоидные отложения в почечном клубочке
Амилоидоз — нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида

Существуют различные типы амилоидов, способные поражать органы пищеварительного тракта (пищевод, кишечник, желудок), сердце, печень, селезёнку, периферическую нервную систему. Но наиболее распространено амилоидное поражение почек. Амилоидные отложения постепенно затрудняют выполнение работы почек: фильтрацию отходов и токсинов из крови. Когда почки не работают должным образом, вода и опасные токсины накапливаются в организме.

Амилоидные отложения наносят ущерб почкам, усложняя фильтрацию ими отходов, а также нормальную переработку и всасывание здоровых белков.

Сильное повреждение почек постепенно приводит к развитию почечной недостаточности. В свою очередь, почечная недостаточность становится причиной таких проблем, как высокое кровяное давление, болезнь костей и анемия — состояние, при котором в организм понижено число эритроцитов.

Виды и причины амилоидоза

В зависимости от преобладающего поражения того или иного органа, ведущего к потере его функции, выделяют амилоидоз:

  • нефропатический (амилоидоз почек);
  • нейропатический (периферической нервной системы);
  • гепатопатический (печени);
  • энтеропатический (кишечника);
  • панкреатический (поджелудочной железы);
  • кардиопатический (сердца);
  • смешанный (сочетание нескольких типов);
  • генерализованный.

Амилоидоз почек может быть локальным, когда поражены исключительно почки, либо частью системного (генерализованного) амилоидоза (типы АL-, АА-), при котором поражены разные органы и системы, в числе которых — почки. Локальные формы амилоидоза могут возникать на фоне эндокринных новообразований, сахарного диабета (2-го типа), болезни Альцгеймера.

Поражённые амилоидозом почки
Амилоидные отложения в почках замещают функционально активные клетки органа, постепенно приводя к его гибели

Определение причин конкретного случая заболевания связано с имеющейся формой амилоидоза. В зависимости от типа содержащегося в амилоиде фибриллярного белка различные виды амилоидоза («А») принято обозначать аббревиатурами:

  1. AL-амилоидоз (амилоидоз лёгкой цепи иммуноглобулина) — известен как первичный амилоидоз и является наиболее распространённым типом. Он может затрагивать не только почки, но и сердце, кожу, нервную систему и печень. Причины идиопатического амилоидоза в большинстве случаев установить не удаётся, но патогенетически болезнь иногда имеет сходство с множественной миеломой (заболевание крови, возникающее в костном мозге). Развитие AL-амилоидоза происходит, когда костный мозг вырабатывает в кровь аномальные антитела, которые не поддаются разрушению. Антитела затем депонируются (откладываются) в тканях в виде амилоида, нарушая функцию органа.
  2. АА-амилоидоз, или вторичный (приобретённый) амилоидоз, в основном поражает почки, реже — желудочно-кишечный тракт, лимфатическую систему, печень или сердце. Вызван чрезмерной секрецией печенью белка альфа-глобулина на фоне иммунологических нарушений при хронических инфекционных или воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, остеомиелит, туберкулёз, воспалительное заболевание кишечника и т. д.
  3. Наследственный AF-амилоидоз (семейный амилоидоз) — является генетическим расстройством, которое часто поражает печень, нервную систему, сердце и почки. Различные виды генных аномалий, присутствующих при рождении, связаны с повышенным риском амилоидного заболевания. Вид аномалии влияет на риск определённых осложнений, возраст проявления симптомов, и характер прогрессирования болезни с течением времени. Эта разновидность амилоидоза распространена среди определённых этносов, населяющих побережье Средиземного моря (греки, арабы, сефарды, армяне).
  4. Опухолевый AE-амилоидоз — местная форма амилоидоза, который развивается в некоторых опухолях.
  5. Старческий ASC1-амилоидоз — связан с нарушением белкового обмена в пожилом возрасте.
  6. Связанный с диализом АН-амилоидоз — развивается у пациентов, страдающих от почечной недостаточности и находящихся на длительном гемодиализном лечении. Этот тип амилоидоза возникает, когда определённый белок, называемый бета-2 микроглобулином и в норме фильтруемый почками, накапливается в крови, потому что диализ не полностью удаляет его. Накапливаясь, белок затем оседает в суставах и сухожилиях, вызывая боль, скованность и скопление жидкости в суставах, а также кистевой туннельный синдром.

Факторы риска

Амилоидоз может развиться у любого человека, но существуют факторы, повышающие вероятность заболевания:

  1. Возраст. Большинство людей с диагнозом AL-амилоидоз, наиболее распространенныи типом, находятся в возрасте от 60 до 70 лет, хотя не исключено и более раннее начало заболевания.
  2. Пол. Почти 70% людей с AL-амилоидозом — мужчины.
  3. Другие болезни. Наличие хронического инфекционного или воспалительного заболевания увеличивает риск амилоидоза типа АА.
  4. Семейная история. Некоторые типы амилоидоза являются наследственными.
  5. Гемодиализ (метод внепочечного очищения крови). Диализ не всегда способен очистить кровь от некоторых белковых фракций. У диализных пациентов аномальные белки могут накапливаться в крови и в конечном итоге откладываться в ткани. Стоит отметить, что такой эффект встречается реже благодаря современным методам диализа.
  6. Раса. Люди африканского происхождения, по-видимому, подвергаются более высокому риску переноса генетической мутации, связанной с типом амилоидоза, который может нанести вред сердцу.

Симптомы заболевания

До определённого момента больной не испытывает симптомов амилоидоза. Проявления заболевания становятся очевидны лишь в стадии прогрессирования. Самым распространённым проявлением первичного амилоидоза почек является нефротический синдром — совокупность признаков, указывающих на повреждение почек. Они включают:

  • альбуминурию — увеличение количества белка альбумина в моче. Человек с нефротическим синдромом выделяет более половины чайной ложки альбумина в день;
  • гиперлипидемию — состояние, при котором кровь пациента содержит повышенное количество жиров и холестерина;
  • отёчность, как правило, в ногах или лодыжках человека, реже — на руках или лице (вокруг глаз);
  • гипоальбуминемию — состояние, при котором кровь человека содержит меньшее, чем обычно, количество альбумина.

Альбумин составляет около 55% от всех белков, содержащихся в плазме крови человека.

Другие признаки и симптомы обусловлены тем, какие конкретно органы затронуты, и могут включать:

  • хроническую слабость и усталость;
  • низкое кровяное давление;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • увеличенный язык;
    Увеличенный язык — возможный признак первичного амилоидоза
  • сбивчивое дыхание;
  • онемение, покалывание или ощущение жжения в руках или ногах, особенно боль в запястье (синдром кистевого туннеля);
  • диарею (возможно, с кровью) или запор;
  • значительную потерю веса без видимых причин;
  • кожные изменения, такие как утолщение или небольшие кровоподтёки, а также багровые пятна вокруг глаз;
    Пурпура (кровоподтёки) вокруг глаз — один из симптомов системного амилоидоза
  • нарушение сердечного ритма;
  • трудности при глотании.

Признаки и симптомы амилоидоза, связанного с диализом, могут включать:

  • боль, скованность и накопление жидкости в суставах;
  • костные кисты — полости с жидкостью на некоторых костях;
  • кистевой туннельный синдром, вызванный отложением амилоидных белков в запястьях. Симптомы синдрома кистевого туннеля включают онемение или покалывание, иногда связанные с мышечной слабостью пальцев и запястья.

Связанный с диализом амилоидоз чаще всего поражает кости, суставы и сухожилия. Костные кисты, вызванные диализным амилоидозом, могут приводить к переломам костей.

Диагностика

Амилоидоз часто упускается из виду, потому что его проявления могут имитировать симптомы более распространённых заболеваний. Важно понимать, что именно ранняя диагностика может помочь предотвратить дальнейшее повреждение органов. Точный диагноз важен ещё и потому, что лечение сильно зависит от конкретного состояния.

Диагностику и лечение амилоидоза почек проводит нефролог. Доктор изучает анамнез пациента, расспрашивает о симптомах и проводит физический осмотр. Для подтверждения диагноза необходимо получить результаты следующих исследований:

  1. Лабораторные анализы крови и мочи на наличие аномального белка, который может указывать на амилоидоз. В клиническом анализе мочи отмечается повышенное содержание белков, рост числа лейкоцитов (при отсутствии признаков инфекции), наличие эритроцитов (микрогематурия), кетонурия (свидетельствует о нарушении белкового, жирового и углеводного обмена). Показатели общего анализа крови при амилоидозе почек указывают на анемию и лейкоцитоз, повышенное РОЭ (реакция оседания эритроцитов). Дисбаланс электролитов, повышенное содержание фибриногена и b-липопротеидов, снижение уровня альбумина в крови, увеличение уровня глобулинов по результатам биохимического анализа крови — характерные признаки почечного амилоидоза. Повышение концентрации креатинина и мочевины в крови свидетельствуют о нарушении почечной функции.
  2. Биопсия — морфологическое исследование тканей под микроскопом. Необходимо, чтобы определить тип амилоидных отложений. Образец ткани из поражённого органа берут с помощью чрескожного прокола специальной длинной иглой.
    Биопсия почки
    Диагностика амилоидоза почек включает биопсию — взятие образца почечной ткани для дальнейшего лабораторного исследования под микроскопом
  3. Визуализирующие исследования. Ультразвуковое обследование (УЗИ) почек демонстрирует их увеличение.
  4. ЭКГ и ЭхоКГ. Кардиологическое обследование покажет ряд патологических изменений в работе сердца, обусловленных нарушением обмена веществ при амилоидозе почек: аритмию (изменения сердечного ритма), поражение сердечной мышцы, патологическое уплотнение стенок желудочков.

Для выяснения степени поражения почек дополнительно могут потребоваться функциональные исследования, например:

  • проба Зимницкого — суточный сбор мочи каждые 3 часа с измерением количества и плотности мочи для определения способности почек концентрировать и выводить урину;
  • исследование азотовыделительной функции — определение содержания остаточного азота и его компонентов в крови. Нормальная концентрация небелковых азотистых компонентов в крови составляет 14–28 ммоль/л. При амилоидозе почек наблюдается гиперазотемия;
  • радиоизотопное исследование — обследование с помощью гамма-камеры и специальных нательных датчиков, фиксирующих уровень излучения слаборадиоактивного вещества, которое предварительно вводится в вену, поглощается почками и выделяется с мочой. Для определения почечной функции делают ряд снимков в строго определённые временные промежутки от начала введения радиоактивного препарата. Обследование позволяет оценить почечный кровоток, собирательную и выделительную функцию почек. Продолжительность процедуры доходит до 1–2 часов.

Лечение амилоидоза

Хотя вылечить амилоидоз почек невозможно, существуют методы терапии, облегчающие симптомы и уменьшающие патологическую выработку амилоидного белка. Как правило, это медикаменты и диета. Конкретные методы лечения зависят от типа амилоидоза и направлены на источник производства амилоидов.

Лечение вторичного амилоидоза в первую очередь направлено на основное заболевание (пример: противовоспалительная лекарственная терапия ревматоидного артрита и др.). Если удаётся вылечить первопричину, то и симптомы амилоидоза нередко идут на спад. Эффективного лечения первичного амилоидоза не существует, патогенетическая терапия может лишь ограничить дальнейшее производство амилоидного белка и помогает контролировать симптомы болезни. При тяжёлом течении недуга может потребоваться переход на гемодиализ — аппаратное очищение крови, которое замещает отсутствие работы почек, либо пересадка органа. Лечение первичного амилоидоза почек может включать:

  • лекарственную терапию, включая химиотерапию;
  • трансплантацию стволовых клеток;
  • лечение симптомов.

Медикаментозная терапия

Целью медикаментозной терапии, включая химиотерапию, является снижение уровня амилоидного белка в крови. Многие лечащие врачи рекомендуют комбинированную химиотерапию, например:

  • Мелфалан (Алкеран), цитостатический противоопухолевый химиотерапевтический лекарственный препарат;
  • Дексаметазон (Декадрон), противовоспалительное стероидное лекарственное средство.

Эти препараты могут остановить рост клеток, вырабатывающих амилоидные белки. Побочные эффекты химиопрепаратов включают выпадение волос, сильную тошноту, рвоту и слабость.

Патогенетическая терапия амилоидоза почек включает назначение препаратов следующих групп:

  • производные 4-аминохинолина (Хлорохин) — препараты, искусственно угнетающие иммунный ответ (малые иммуносупрессоры) ;
  • подавляющие аллергические реакции средства (Хлоропирамин, Дифенгидрамин);
  • обезболивающие и противовоспалительные (Колхицин);
  • дезинтоксикационные (Унитиол, Димеркапрол).

Эффективного лечения первичного амилоидоза не существует, поэтому симптоматическое лечение связанных состояний, наблюдаемых при заболевании, существенно. Лечение депрессии, сопутствующей амилоидозу, может включать беседу с консультантом по психическому здоровью и прием лекарств. В качестве симптоматического лечения применяют:

  • мочегонные и другие гипотензивные препараты;
  • препараты для нормализации сердечного ритма;
  • препараты железа при анемии (Ферлатум, Сорбифер);
  • лекарства, препятствующие свёртыванию крови;
  • переливание плазмы;
  • кортикостероидные препараты (Преднизон) — оказывают противовоспалительный эффект.

Цель медикаментозной терапии при диализном амилоидозе — это использование новых, более эффективных гемодиализных фильтров для снижения уровня амилоидного белка в крови. Лекарственная терапия может помочь уменьшить симптомы, такие как боль и воспаление. Для лечения проблем, связанных с костями, суставами и сухожилиями, таких как кисты костей и кистевой туннельный синдром, может потребоваться хирурческое вмешательство.

Трансплантация стволовых клеток

В некоторых случаях аутологичная трансплантация стволовых клеток крови рассматривается в качестве дополнительного варианта лечения. Стволовые клетки находятся в костном мозге, они способны самообновляться, а также превращаться (дифференциироваться) в три различных типа клеток крови, необходимых организму.

Стволовая клетка
Стволовые клетки — содержатся в костном мозге, они способны превращаться в различные виды специализированных клеток тканей и органов

Трансплантация стволовых клеток — это процедура, которая заменяет поврежденные стволовые клетки пациента здоровыми, обеспечивая обновление кровеносной и имунной системы, после того, как болезнь была ликвидирована. Для подготовки к трансплантации стволовых клеток пациент получает высокие дозы химиотерапии. Процедура включает сбор собственных стволовых клеток пациента из его крови и хранение их в течение короткого времени, пока больному проводится химиотерапия. Затем стволовые клетки вводят обратно в организм пациента внутривенно (подобно переливанию крови). Пересаженные стволовые клетки перемещаются в костный мозг для выработки новых здоровых клеток крови. Успех трансплантации напрямую зависит от количества и качества вводимых стволовых клеток. Считается, что метод работает на начальных стадиях заболевания, когда жизненноважные внутренние органы не сильно повреждены.

Диета

Медицинские исследования не обнаружили существенной роли режима питания или определённых продуктов в возникновении либо предотвращении первичного амилоидоза почек или связанного с диализом амилоидоза. Но пациентам с развившимся нефротическим синдромом могут быть показаны следующие изменения в режиме питания:

  • ограничение поваренной соли, чтобы уменьшить отек и понизить кровяное давление;
  • уменьшение потребления жидкости (с той же целью);
  • изменения в рационе для снижения содержания насыщенных жиров и холестерина.

Кроме того, врачи могут рекомендовать людям с заболеванием почек ограничить количество потребляемого протеина. Белки в организме расщепляются на отходы, которые затем из крови фильтруют почки. Потребление количества белка, превышающего потребности организма, может перегружать почки и вызывать снижение их функции. Однако и слишком низкое количество белка в рационе вредно, поскольку может вести к истощению в результате недополучения достаточного количества питательных веществ. Люди с заболеваниями почек на ограниченной белковой диете должны регулярно сдавать анализы крови, которые демонстрируют уровень питательных веществ.

Хирургическое лечение

Трансплантация (пересадка) почки — метод хирургического лечения при диализном амилоидозе. Независимо от вида пересадки органа — живого или умершего донора — необходимы специальные анализы крови, чтобы выяснить совместимость по группе крови, антителам, а также тканевую совместимость (по лейкоцитарным антигенам).

Расположение трансплантированной почки в организме реципиента
Трансплантация почки — метод хирургического лечения диализного амилоидоза почек

Операция по пересадке почки проводится под общей анестезией и обычно занимает 2–4 часа. Этот тип операции представляет собой гетеротопическую трансплантацию. Это означает, что донорскую почку размещают не на месте родной почки реципиента, а в подвздошную область малого таза.

Для сравнения: трансплантация печени и сердца — это ортотопические операции, во время которых удаляется больной орган, а трансплантированный орган помещается на его место.

Родные почки при этом обычно не удаляются, если они не увеличены в размерах, не вызывают серьезных проблем, таких как неконтролируемое высокое кровяное давление. Артерия, доставляющая кровь в почку и вена, через которую идёт отток крови из органа, хирургически соединяются с соответствующими сосудами в области таза реципиента. Формируется соединение мочеточника донорской почки с мочевым пузырём пациента. Время пребывания в больнице обычно составляет 3–7 дней.

Трансплантация печени может являться одним из вариантов лечения наследственного амилоидоза, потому что белок, который вызывает эту форму амилоидоза, продуцируется в печени. Операция по пересадке проводится под общим наркозом и включает удаление и подготовку донорской печени, иссечение пораженной печени и имплантацию нового органа. Печень имеет несколько ключевых связей, которые должны быть восстановлены в донорском органе для осуществления кровотока и оттока желчи. Подшивая новую печень на место прежней, хирург, во-первых, восстанавливает венозный кровоток путем соединения донорской и нижней полой вены и портальных вен. Затем артериальный поток восстанавливается путем соединения печеночных артерий донора и реципиента. Наконец, билиарный дренаж формируется путем сшивания желчных протоков донора и реципиента. Как и при любой хирургической процедуре, при трансплантации печени могут возникать осложнения, в том числе и отторжение трансплантата в 1–5% случаев. Механизм иммунной системы чевека довольно сложный и отточен в процессе эволюции, поэтому в короткие сроки идентифицирует, атакует и повреждает трансплантированный орган. В связи с чем людям с пересаженными органами необходимо постоянно принимать так называемые препараты иммуносупрессоры, чтобы ослабить реакции их иммунной системы, это позволяет сохранить орган в безопасности от иммунологической атаки.

В целом, результаты трансплантации печени очень хорошие, но значительно различаются в зависимости от показаний к пересадке печени, а также факторов, связанных с донором. В настоящее время общая выживаемость пациентов через год после трансплантации печени составляет 88%. Выживание пациентов через пять лет после пересадки печени составляет 73%.

Народные средства

Поскольку не существует эффективного медицинского лечения амилоидоза, то и домашние средства весьма ограничены. В домашних условиях можно применять такие дополнительные методы лечения, как :

  1. Низкосолевая диета. Способствует более медленному распространению и уменьшению тяжести течения амилоидоза. Однако, учитывая тонкий характер заболевания, важно тщательно обсуждать любые диетические изменения с лечащим врачом.
  2. Красное вино. Исследования показывают, что ресвератрол, содержащийся в красном вине, помогает сдерживать развитие амилоидоза. Возможно, бокал или два красного вина в неделю — хорошая идея.
  3. Продукты с высоким содержанием клетчатки. Учитывая, что пищеварительный тракт является одной из основных целей осаждения патологического белка, желудочно-кишечная система пациентов с амилоидозом особенно хрупка и подвержена повреждению. Таким образом, рацион с высоким содержанием клетчатки очень важен, так как способствует более плавному прохождению пищи и функционированию кишечника, а также усвоению питательных веществ из поглощаемых продуктов.
  4. Фрукты и овощи. Высокая концентрация питательных веществ во фруктах и ​​овощах важна для профилактики и домашнего лечения амилоидоза. Фрукты и овощи, в частности бананы, ананас, папайя, апельсины, шпинат, помидоры и сладкий картофель, являются отличным дополнением к рациону, чтобы защитить здоровье сердца — одной из мишеней амилоида.

Народные средства от амилоидоза — фотогалерея

Прогноз и возможные осложнения амилоидоза

Прогноз зависит от течения основного заболевания и скорости развития патологического процесса в почках. Прогноз для пациентов с первичным амилоидозом (лёгкой цепи иммуноглобулина) зависит от влияния терапии на подавление синтеза легкой цепи. У пациентов, которые достигают полного ответа на терапию, 7-летняя выживаемость достигает 80%. Для пациентов, достигших 50-процентного сокращения синтеза — показатель равен 57%. Для пациентов, организм которых не показал ответа на терапию, выживаемость составляет около 30%.

Старческий возраст, присоединение сопутствующих инфекций и развитие нарушения свёртываемости крови — факторы, ухудшающие прогноз. Продолжительность жизни при развитии почечной или сердечной недостаточности составляет около одного года. Условиями успешной ремиссии и улучшения выживаемости являются ранняя диагностика амилоидоза и своевременно начатая терапия под контролем лечащего нефролога.

Прогноз для пациентов со вторичным амилоидозом зависит от контроля основного заболевания. Тем не менее, измерение уровня амилоида сыворотки является существенным прогнозирующим фактором выживания. Подавление выработки амилоида до нормального уровня ообеспечивает выживаемость, превышающую 10 лет.

Потенциальные осложнения амилоидоза зависят от того, на какие органы влияют амилоидные отложения. Амилоидоз может серьезно повредить работу таких органов, как:

  1. Почки. Амилоид нарушает систему фильтрации почек, в результате чего белок проникает из крови в мочу. Способность почек удалять отходы из организма снижается, что может в конечном итоге привести к почечной недостаточности.
  2. Сердце. Амилоид уменьшает способность сердца прокачиывать необходимое количество крови. Нехватка кислорода и питательных веществ приводит к отдышке, а влияние на проводящую систему сердца — к нарушению сердечного ритма.
  3. Нервная система. Больной может испытывать боль, онемение или покалывание (жжение) пальцев и ступней. Влияние амилоидоза на нервную передачу импульсов, которые контролируют функцию кишечника, может вызывать периоды чередования запоров и диареи. Если страдают нервы, отвечающие за регуляцию кровяного давления, то человек может испытывать головокружение или обморочное состояние при резком изменении положения тела.

Профилактика

Профилактические вмешательства не эффективны в случае с первичным амилоидозом, поскольку расстройство носит спорадический (случайный) характер. При вторичном амилоидозе прогрессирование основного воспалительного заболевания напрямую связано с неконтролируемой выработкой печенью белка амилоида. Своевременное лечение основной хронической патологии подавляет воспаление и уменьшает последующий риск вторичного амилоидоза.

Чем опасен амилоидоз почек: видео

Амилоидоз — серьёзное заболевание, при котором возможен летальный исход, особенно когда поражены такие жизненно важные органы, как сердце или почки. Вот почему ранняя диагностика и терапия имеют решающее значение для качества и продолжительности жизни больного. Существующее лечение уже сегодня значительно повышает выживаемость. Однако исследования новых эффективных методов лечения продолжаются.