Боль  в  суставах: симптомы  и  лечение  ревматоидного  артрита

Боль в суставах: симптомы и лечение ревматоидного артрита

Проблеме ревматоидного артрита суставов сегодня во всем мире уделяется очень много внимания. Это связано с тем, что люди, болеющие ревматоидным артритом, сталкиваются с рядом проблем, в значительной мере усугубляющих их повседневность. К таким неудобствам относятся: постоянные боли, высокая смертность, социальные и эмоциональные проблемы, ухудшение качества жизни, а так же финансовые потери из-за длительной нетрудоспособности. Если обратиться к статистике, то можно оценить масштаб проблемы. Только на территории Российской Федерации фиксируется практически 300 000 случаев заболевания ревматоидным артритом. С учетом того, что за последние годы фармакологическая терапия продвинулась достаточно далеко, сегодня выявить и приступить к более раннему лечению при помощи базисных синтетических противовоспалительных препаратов, а также генно-инженерных биологических препаратов, стало проще. Такой подход к лечению дает возможность, как приостановить, так и изменить течение болезни. Цель лечения, сегодня, состоит в том, чтобы остановить разрушительный процесс, проконтролировать симптомы, улучшить качественные показатели жизни и оградить человека от инвалидности. Но необходимо учитывать тот факт, что уже имеющиеся, деструктивные процессы не обратимы, и от того, насколько рано было диагностировано заболевание, и в какой момент болезни началась терапия, будет зависеть успех.

Диагностика ревматоидного артрита

Существующие с 1956 года критериальные методы диагностики, помогают врачам, как можно раньше поставить диагноз ревматоидный артрит. Разрабатывались эти методы по причине отсутствия явных симптомов и результатов, указывающих именно на ревматоидный артрит.

здорвоый и больной сустав

Главной задачей разработчиков методики было, выявление пациентов, которые требовали назначения БПВП,  то  есть  базисных  противовоспалительных  препаратов.

Проведение диагностики происходит в три этапа:

  1. Наличие минимум одного припухшего сустава;
  2. Исключение заболеваний, в клиническую картину которых входит симптом опухания суставов, или наоборот, тех, для которых этот симптом является более важным и специфичным. Дифференциальная диагностика при ревматоидном артрите проводиться с системной красной волчанкой, подагрой и псориатическим артритом. Неясная картина заболевания требует экспертной оценки ревматолога;
  3. Наличие 6 баллов из 10 по четырем позициям по разным критериям.

Эта методика была исследована и протестирована, но сегодня обсуждается вопрос проведения, благодаря ей, гипердиагностики. Плюс этой проверки состоит в том, что она позволяет провести оценку больных на очень  ранней стадии болезни ревматоидный артрит, пациентов,  которые серонегативны по ревматоидному фактору, и, кроме этого распознать больных с недифференцированным артритом.

Следующим этапом диагностики становится выявление факторов неблагоприятного прогноза. Именно эти факторы помогают определить степень терапевтической агрессивности.

рисунок пораженного сустава

Факторы неблагоприятного прогноза:

  1. Титр ревматоидного фактора;
  2. Наличие и уровень  АЦЦП;
  3. Функциональные нарушения;
  4. Множество болезненных и припухших суставов;
  5. Ранняя эрозия в кистях и стопах, выявляемая  на рентгене;
  6. Эрозии суставных поверхностей;
  7. Явно видный на  МРТ   отек костного мозга кистей;
  8. Выраженный доплеровский сигнал в области кисти на УЗИ;
  9. Внесуставные признаки поражения;
  10. Высокий уровень СОЭ;
  11. Высокий уровень СРБ;

Правила ведения больных с диагнозом ревматоидный артрит

Сформированные в 2010 году принципы гласят:

  1. Проводить терапевтические мероприятия необходимо с согласия двух сторон, врача и пациента;
  2. Главной задачей лечения ревматоидного артрита  является максимально долгое сохранение и поддержание комфортного и качественного  существования, путем приостановления  структурной деградации суставов;
  3. Наиболее важным способом достижения цели является подавление воспалительного процесса в суставах;
  4. Доведение лечения до конца и прогрессивная оценка заболевания способны оптимизировать терапевтический исход.

Кроме этого, на базе принципов был создан список рекомендаций по лечению ревматоидного артрита суставов:

  1. Главной и ведущей целью лечения РА  является ремиссия;
  2. Ремиссией называется период отсутствия ярких признаков воспаления в области суставов;
  3. Кроме этого немаловажно не только привести болезнь к ремиссионному состоянию,  но также максимально снизить ее активность;
  4. Производить пересмотр лекарственной терапии можно только если цель лечения уже достигнута. В ином случае смена тактики лечения должна осуществляться не чаще чем один раз в три месяца;
  5. Важно регулярно проводить оценку течения болезни и записывать полученные данные в дневник пациента. У больных с высокой и умеренной степенью тяжести состояние должно оцениваться примерно каждый месяц. А у тех пациентов, состояние которых расценивается как устойчиво низкое, раз в три или шесть месяцев;
  6. В подтверждение того, что применяемое лечение дает результаты, ежедневно практикующийся врач  должен проводить комплексные оценочные мероприятия;воспаленные колени
  7. Кроме комплексной оценки состояния суставов, врач должен также обращать внимание на их функциональное состояние. Все эти критерии суммарно помогают ему принимать правильные клинические решения;
  8. В течение всего лечения не следует отступать от намеченной цели;
  9. Показатель активности пациента необходимо оценивать, обращая внимание на индивидуальные особенности, сопутствующие заболевания, индивидуальные лекарственные реакции;
  10. Вся тактика лечения должна быть  оговорена с пациентом. Пациент обязан быть в курсе  цели лечения и его стратегии.

В свою очередь врач должен:

  1. Оценить настоящее состояние пациента, опираясь на клиническую классификацию,  составить предварительный прогноз и выработать тактику лечения;
  2. Определить цели лечения;
  3. Обсудить с пациентом принципы лечения, разные схемы лечения, возможности лекарственных препаратов. Очень важно отметить, что люди с ревматоидным артритом требуют активного лечения, главное, чтобы в результате лечения не произошло перелечивания и недолечивания. Также лечение РА вариабельно;
  4. Индивидуально подходить к назначению ГИБП (генно-инженерные  биологические  препараты);
  5. В случае отсутствия достижения низкой активности, необходимо сделать более интенсивным процесс лечения.

Обоснованность в назначении препаратов:

  • Устойчивость к БПВП в полных дозах;
  • Сохранение высокой ли умеренной активности болезни;
  • Наличие факторов неблагоприятного прогноза.

В последующем врач должен контролировать каждые один-три месяца терапевтическое течение до момента достижения ремиссии или низкой активности.  Для проведения контроля в настоящее время используется индекс активности. Также хороши в процессе верификации МРТ и УЗИ.

деформация суставов на рентгене

Лекарственная терапия

Группы лекарств, применяемых для лечения ревматоидного артрита:

  1. НПВП, или нестероидные противовоспалительные препараты;
  2. ГК, или глюкокортикоиды;
  3. Синтетические лекарственные средства БПВП;
  4. ГИБП

Нестероидные  противовоспалительные  лекарственные  средства

Это первая группа лекарственных препаратов, назначаемых для лечения ревматоидного артрита суставов. Они помогают корректировать боль в суставах. НПВП снижают выработку простагландинов, которые вызывают боль, воспаление, расширение сосудов и так далее.

Выбирая НПВП необходимо обращать внимание на факторы риска развития гастропатии, развивающихся при:

  • Назначении высоких доз НПВП;
  • При пожилом возрасте;
  • При наличии Helicobacter pylori;
  • Наличия в анамнезе язвенной болезни и ЖКТ-кровотечений;
  • В результате применения низких доз ацетилсалициловой кислоты;
  • При приеме антикоагулянтов.

Риск может быть направлен и на сердечно-сосудистую систему пациента, если:

  • У него есть сердечная недостаточность;
  • Гипертонической болезни.

Обязанностью врача является оценка степени выраженности риска и сочетание отдельных факторов риска.  Если риск связан с сердечно-сосудистой системой, то допускается совместный прием НПВП с ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами. Также должен проводиться контроль АД.

Глюкокортикостероиды

Для того, чтобы проконтролировать активность болезни в процессе начальной терапии применяются препараты ГК. Применяются ГК либо в низких дозах, либо путем внутрисусавного инъекционного введения. Имеются данные о том, что пероральный прием ГК в сочетании с БПВП дает хороший терапевтический эффект, тормозя суставную деструкцию.
Так как высока степень осложнений от терапии,  ГК принято применять в максимально малых дозах и как можно более короткое время, которое должно длиться до того момента, пока не появится эффект от применения БПВП. Как правило, параллельно назначают  антиостеопоретические препараты.

Синтетические БПВП

Это главная группа лекарственных препаратов, назначаемых при лечении ревматоидного артрита. Химическая структура и механизм действия классических синтетических БПВП разнообразны. Их можно разделить на: иммуномодулирующие и цитотоксические. Но они сегодня либо назначаются очень редко, либо не назначаются вообще. Это связано с небезопастностью данной категории препаратов. Только МТ можно назвать и эффективными и безопасными, и назначаться он должен в первую очередь (если нет противопоказаний).  Но сочетание ГИБП и МТ является значительно более эффективным в лечении, нежели подход с применением монотерапии. Прием данных препаратов должен начинаться с меньшей дозы и постепенно приближаясь к максимальной. За практически 30 лет изучения МТ, побочных эффектов от его применения было зафиксировано ничтожно мало, независимо от путей приема МТ: парентерального или перорального.
ГИБП
Существует множество классов ГИБП, но только 8 из них было одобрено в России. ГИБП имеют разную классовую принадлежность и, соответственно, разный механизм действия.

Для лечения пациентов, у которых присутствует неспецифическая реакция на лечение БПВП, применяется разновидность ГИБП ФНО-?.

Селективные БПВП

Это достаточно новая лекарственная группа, предназначенная для лечения иммуновоспалительных заболеваний. Пока еще единственный зарегистрированный на территории РФ препарат этой группы – ТОФА или тофацитиниб.
внутрисуставные инъекцииОн оказывает влияние на иммунную внутриклеточную сигнальную систему.
Эффект ТОФА не эфемерен. Проведенные исследования на практически 4500 пациентах, дали хорошие результаты, продемонстрировав достойный клинический эффект и удобоваримую безопасность. Перспективы расширения его применения хороши. Но с учетом его не долгосрочного  применения в повседневной медицинской практике, говорить о явной эффективности ТОФА пока рано.
Рекомендации  по лечению ревматоидного артрита суставов

Наиболее важными и научно обоснованными являются рекомендации EULAR
Последние, дополненные и откорректированные рекомендации были  приняты в 2013 году.

Основные принципы, прописанные в рекомендациях:

  1. Лечение пациентов должно проходить с учетом направленности на максимально возможный результат. При этом лечение должно оговариваться между врачом и пациентом;
  2. Первично ведущими пациентов с РА врачами, должны быть ревматологи;
  3. Врачами должны учитываться: социальный статус и возможности пациента, а также предстоящие индивидуальные и медицинские расходы.

Естественно это общие постулаты. Важно чтобы врач, опираясь на них, выбирал индивидуальную тактику подхода к пациенту. Подчеркнем, что применение МТ как в монотерапии, так и в комбинированной терапии, должно быть основным. А  ГИБП должно назначаться исключительно только с МТ.

Заново составленные рекомендации являются важным звеном в терапевтической ревматоидной практике, помогая усовершенствовать и оптимизировать практическую медицинскую деятельность при лечении ревматоидного артрита.