Нефролитиаз, или камни в почках, среди всех патологий мочевыделительных органов занимают второе место по распространённости. По статистике, каждый седьмой россиянин в течение своей жизни был госпитализирован и получал лечение по поводу мочекаменной болезни. Сейчас предпочтение отдаётся малоинвазивным способам радикального лечения. Если нет противопоказаний, врачи предлагают пациентам пройти поцедуру литотрипсии, то есть дробления камней.
Содержание
Методы дробления камней в почках
Небольшие почечные камни нередко поддаются медикаментозному лечению. Но в большинстве случаев, удалить конкременты и избавить больного от всех осложнений почечнокаменной болезни можно только оперативными методами.
К традиционной открытой хирургии, то есть удалению образований в ходе полостной операции, в настоящее время прибегают редко, только в том случае, если у человека отток мочи нарушен не только из-за имеющегося камня, но и в результате врождённого или приобретённого сужения мочеточника и необходимо провести пластику верхних мочевых путей.
В остальных случаях врачи выбирают один из трёх вариантов дробления камней:
- Дистанционную, или экстракорпоральную, литотрипсию — фрагментирование камней посредством ударно-волнового воздействия. Эта процедура проводится без внутреннего вмешательства в организм больного. Применяется для ликвидации мелких, до полутора сантиметров, камней.
- Контактную трансуретральную нефролитолапаксию, то есть эндоскопическое вмешательство с введением инструментов через мочеиспускательный канал, измельчением конкрементов и последующим удалением их осколков. Разновидностью такого трансуретрального метода является фибролитотрипсия, при которой в мочеиспускательный канал вводится фиброскоп (эндоскоп, в котором для визуализации изображения используется оптоволоконная оптика), позволяющий измельчить камни лазером и убрать их фрагменты. Такой вид операции применяют при множественных камнях в чашечках и лоханке почки, а также при коралловидных (крупных и очень плотных) камнях.
- Перкутанную, или чрезкожную, нефролитолапаксию. Процедура проводится посредством введения инструмента, дробящего камни, через небольшой прокол (около 5 мм) в брюшной стенке.
Видео: виды инструментального дробления камней
В последние годы применяют новейший метод мини-перкутанной литотрипсии. Его отличие от стандартной перкутанной операции заключается в совсем малом размере прокола — не больше 2 мм, только для введения тонкого эндоскопа и лазерного дробления камня. После такой операции пациента можно выписать из клиники на следующие сутки. Большинство из перенёсших такое вмешательство в состоянии вернуться к труду через день после выписки, при этом не испытывая никакого дискомфорта.
Трансуретральную или перкутанную литотрипсию применяют при наличии одного крупного камня (более 2 см) или нескольких камней. Экстракорпоральное дробление не требует применения глубокой анестезии, контактные же процедуры проводятся под общим наркозом или проводниковым (спинальным) обезболиванием.
В ходе операций с эндоскопическим доступом для разрушения камней могут применяться ультразвук, лазер, пневматическое или электроимпульсное воздействие. Наиболее эффективными признаны контактные лазерные литотрипторы.
Какой метод применить — решает врач, руководствуясь химическим составом, количеством, величиной, формой и расположением камней. Также учитывается общее состояние больного и сопутствующие почечные патологии.
Видео: литотрипсия — эффективный метод лечения нефролитиаза
Показания и противопоказания к разным видам литотрипсии
Ударно-волновое дробление показано в случае небольшого размера конкрементов (1,5–2 см) и их свободного расположения в почечной лоханке.
Технические ограничения к процедуре:
- расположение камней в зоне, недоступной для эпицентра ударной волны;
- лишний вес у пациента — свыше 120 кг;
- тяжёлые деформации позвоночника.
Медицинские противопоказания:
- сердечная или лёгочная недостаточность;
- нарушения свёртываемости крови, а также приём антикоагулянтов;
- аритмии;
- беременность;
- менструация;
- острые заболевания желудочно-кишечного тракта;
- гнойные процессы в организме;
- значительное снижение почечных функций — более чем на 50%;
- урогенитальные инфекции;
- злокачественные новообразования почки или других органов.
Контактная литолапаксия (трансуретральная или чрезкожная) показана в таких случаях:
- имеются противопоказания к дистанционному дроблению конкрементов;
- образования крупных размеров;
- камни высокой плотности;
- множественные конкременты в почке и мочеточнике;
- образования, плотно закупорившие входное отверстие мочеточника, без тенденции к самостоятельному отхождению;
- отсутствие эффекта после повторной процедуры ударно-волнового дробления;
- протяжённые «каменные дорожки» после экстракорпоральной литотрипсии, при этом они значительно затрудняют мочевой отток и не отходят естественным путём.
Противопоказана эндоскопическая литолапаксия в таких случаях:
- гнойный процесс в почке — апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул, пионефроз;
- острые инфекционные процессы внепочечной локализации;
- тяжёлая сердечная недостаточность.
Противопоказаниями к трансуретральному методу контактного дробления камней являются такие состояния:
- протяжённая стриктура (патологическое сужение) уретры;
- выраженный стеноз (узость) мочеточника;
- аномалии мочеточника или его пластика в прошлом;
- аденома предстательной железы или острый простатит.
Подготовка к дроблению камней
Перед процедурой литотрипсии (любым способом) требуется провести несколько диагностических мероприятий. Этот комплекс включает в себя:
- исследование мочи:
- клинический анализ;
- бакпосев;
- определение минерального состава солей осадка;
- исследование крови на биохимию — позволяет судить о степени нарушения почечных функций и о причинах камнеобразования;
- инструментальные методы:
- ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и простаты (у мужчин);
- обзорная и экскреторная (с контрастным веществом) урография — рентгенобследования;
- компьютерная томография почек — обязательное исследование, помогающее судить о плотности камня, возможности его дистанционного дробления, состоянии мочеточников — смогут ли по ним выйти фрагментированные остатки камня после ударно-волновой литотрипсии и нет ли препятствия для проведения уретеральной нефролитолапаксии.
Обычно обследование уже пройдено на этапе диагностики мочекаменной болезни, поэтому результаты основных анализов и инструментальных исследований у пациента на руках.
Если встал вопрос о проведении операции, больному нужно пройти несколько дополнительных процедур:
- определение группы крови и резус-фактора;
- анализ крови клинический и на биохимию (если раньше не сдавались);
- сдача крови на коагулограмму — анализ свёртывающей системы крови;
- исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты С и В.
Помимо этого, требуется сделать электрокардиограмму.
Если пациент старше 45 лет, то может понадобиться заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к процедуре литотрипсии.
Все анализы и результаты обследования перед хирургическим вмешательством считаются действительными в течение месяца.
Перед дистанционным дроблением требуется:
- прекратить приём препаратов для разжижения крови, если они назначены, как минимум за 10 дней до процедуры;
- воздерживаться от употребления газообразующих продуктов за сутки до проведения;
- очистить кишечник непосредственно перед дроблением.
Перед контактной литотрипсией, требующей предварительной анестезии, в день операции больному не разрешается принимать жидкость и пищу.
Как проводятся процедуры литотрипсии
Любой вид литотрипсии подразумевает размельчение камней на мелкие фрагменты, которые потом свободно удаляются через мочевые пути с помощью литоэкстрактора или покидают организм самостоятельно.
Экстракорпоральный метод
Удаление конкрементов посредством дистанционного дробления основано на воздействии ударной волной, сформированной специальным генератором — ударно-волновым литотриптером.
Перед процедурой пациенту внутривенно вводят седативный и анестезирующий препарат. Во время сеанса человек может лежать как на спине, так и на животе. Выбор положения тела зависит от расположения камня. Направляют импульсы под ультразвуковым или рентгенологическим контролем.
Дробление камня начинают с низкоэнергетического режима, который постепенно усиливают. Это необходимо, чтобы одномоментно расщепить на мелкие фрагменты сразу весь конкремент. В общем процедура длится от 40 до 60 минут.
Если образование слишком плотное, могут потребоваться дополнительные сеансы дистанционной литотрипсии. Частицы раздроблённого камня в последующем самостоятельно выходят из почки естественным путём.
После дистанционного дробления у пациента может наблюдаться гематурия (моча с примесью крови), крупные гематомы в области живота и спины, болезненность при отхождении частей конкрементов через мочевые пути.
Контактный метод
Контактная литотрипсия может осуществляться двумя способами: с введением инструментов трансуретрально — через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и мочеточник или посредством введения эндоскопа через прокол в задней брюшной стенке.
При отсутствии противопоказаний специалисты предпочитают проводить процедуру с помощью трансуретрального доступа и применением лазера для измельчения камней. Такая процедура из всех инвазивных способов литотрипсии считается наиболее эффективной.
Трансуретральная операция проводится под общим наркозом в условиях клиники. Хирург вводит специальный эндоскопический инструмент через мочеиспускательный канал и другие отделы мочевой системы в лоханку почки. Все манипуляции врач отслеживает на экране монитора. Лазерное волокно подводится непосредственно к камню, который дробится на мелкие частицы. Затем посредством специального устройства частицы конкремента удаляются из почки. Лазер способен дробить даже очень крупные и плотные камни. Спустя день или два после операции пациента выписывают из клиники.
Видео: как проводится контактная литотрипсия
По такому же принципу проводится трансуретральная литотрипсия посредством ультразвука. Ультразвуковой литотриптер позволяет фрагментировать камни на очень мелкие частицы (до 1 мм), но способен разрушать конкременты только не очень большой плотности.
Пневматическая литотрипсия в настоящее время применяется не очень часто. Процедура производится с помощью мощной воздушной струи, которая действует как отбойный молоток. Такая технология не позволяет размельчать слишком плотные камни.
Видео: трансуретральная литотрипсия
Второй способ контактного измельчения камней — перкутанная (чрезкожная) нефролитотрипсия. Камни дробят, а затем проводят экстракцию их фрагментов. Этот способ применяют при:
- аномалиях мочеиспускательного канала, в том числе стриктурах:
- ожирении пациента;
- множественных конкрементах, в том числе вросших в место соединения почечной лоханки с мочеточником;
- коралловидных образованиях.
После анестезии хирург производит прокол задней брюшной стенки в области поясницы, через который вводится нефроскоп. Затем к камню подводится волокно литотриптера (лазерного или ультразвукового), посредством которого образование дробится на мелкие части. После измельчения производят удаление частиц специальным устройством по типу щипцов или сетки. На заключительном этапе операции в лоханку устанавливается нефростомическая дренажная трубка.
Возможные осложнения перкутанной литотрипсии — перфорация (нарушение целостности) почки, кровотечение из неё, повреждение соседних органов и тканей.
Консервативные методы разрушения почечных камней
С помощью лекарственных средств можно избавиться только от мелких, не слишком плотных камней, при условии неосложнённого течения нефролитиаза. При консервативном растворении конкрементов необходимо обязательно учитывать их химическую структуру.
Таблица — препараты для растворения почечных камней
| Вид конкрементов | Название лекарств | Эффект |
| Камни-ураты | Аллопуринол | Назначается для разрушения и профилактики формирования уратных камней, образующихся из мочекислых солей. Противопоказан при:
|
| Уродан | Назначается в комплексной терапии мочекаменной болезни. Обладает ощелачивающими свойствами, проявляет:
Связывается с мочевой кислотой и образует с ней легкорастворимые соединения.
|
|
| Уралит-У | Назначают для размягчения и выведения уратных и цистиновых камней. Противопоказан при бактериальных процессах в мочеполовой системе. |
|
| Блемарен | Способен разрушать мочекислые и цистиновые камни. Не назначают при:
|
|
| Солимок | Назначают для размгчения и вывода мочекислых камней. Противопоказан при:
|
|
| Фосфаты | Экстракт красильной марены |
|
| Марелин |
|
|
| Камни-оксалаты | Пролит |
|
| Урологические сборы — № 7, 8, 9, 10 | Оказывают литолитический, диуретический и спазмолитический эффект. | |
| Цистиновые конкременты | Пеницилламин | Назначают для лечения и предупреждения нефролитиаза. |
| Тиопронин |
|
|
| Цитрат калия | Способствует ощелачиванию мочи и выведению цистиновых конкрементов. | |
| Каптоприл | Действие основано на связывании цистеина в моче и недопущении его преобразования в цистин. Камни постепенно растворяются. |
Медикаментозному растворению поддаются больше всего мочекислые камни, так как они имеют более рыхлую структуру. Консервативное лечение очень длительное и занимает от двух до шести месяцев.
Тяжело растворяются струвитные камни, возникающие на фоне длительно протекающей инфекции в почках. Для размягчения, распада и выведения таких «инфекционных» камней применяют препарат Литостат. Средство угнетает фермент уреазу, который выделяется бактериями и способствует расщеплению мочевины до карбоната кальция и магния аммония, из которых потом формируются струвиты.
Фотогалерея: препараты для растворения конкрементов
-
- После дробления камней их частицы удаляются из почки посредством литоэкстрактора
-
- Толокнянка — одно из растений, обладающих мочегонным эффектом. Настой листьев рекомендуют применять при почечнокаменной болезни
-
- После дистанционной литотрипсии нужно собрать части раздробленного камня, выходящие с мочой, и отдать их в лабораторию на анализ
-
- Канефрон — растительный противовоспалительный и мочегонный препарат, часто применяемый при мочекаменной болезни
-
- Пролит сособствует разрушению и выведению оксалатных конкрементов из почек
-
- Экстракт марены красильной размягчает фосфатные камни и способствует их выведению из почек
-
- Уралит-У разрушает и выводит уратные камни
-
- Купренил (пеницилламин) способствует размягчению и выведению цистиновых камней
-
- Уродан применяют для профилактики и лечения нефролитиаза
-
- Ксидифон предупреждает рецидивы нефролитиаза, устраняя возможность образования нерастворимых солей кальция
-
- гшл
-
- Аллопуринол способствует растворению и выведению мочекислых камней из почек
-
- Вид минеральной воды и количество, которое можно пить, определяется урологом
-
- Один из видов контактной литотрипсии — перкутанный (чрезкожный), то есть эндоскоп вводится через прокол в поясничной области
-
- Экстракорпоральное дробление камней осуществляется под тщательным ультразвуковым или рентгеновским контролем
-
- Для проведения экстракорпоральной литотрипсии применяют ударно-волновой литотриптер
-
- Перед процедурой дробления камней обязательно проводят компьютерную томографию почек
-
- Трансуретральный способ проведения эндоскопической литотрипсии противопоказан при патологиях мочеиспускательного канала, в том числе его стриктурах
-
- Контактная литотрипсия противопоказана в случае острых гнойных процессов в почке
-
- Дистанционная литиотрипсия противопоказана при значительном нарушении почечных функций вследствие хронического воспалительного процесса
-
- Избавиться от камней в почке можно методом литотрипсии, то есть дробления
-
- В последнее время широко применяется безопасный и эффективный метод дробления камней посредством лазера
Важно дополнить приём медикаментов достаточным употреблением жидкости — не менее 2,5–3 литров ежедневно. По рекомендации врача желательно принимать минеральные воды:
- при оксалатах:
- Нарзан, Доломитный нарзан, Саирме, Арзни, Трускавецкую, Березовскую, Ессентуки No20, после литотрипсии — Ессентуки No4;
- при мочекислых камнях (уратах):
- Ессентуки No17, Славяновскую, Смирновскую, Боржоми, Нафтусю;
- при цистиновых конкрементах:
- Саирме, Боржоми, Трускавецкую, Нафтусю, Березовскую, Лермонтовскую;
- при фосфатах:
- Березовскую, Доломитный нарзан, Ессентуки No20, Смирновскую No1.
Вид и количество воды из минеральных источников, которую можно пить при почечнокаменной болезни, определяются врачом. Помимо водной нагрузки, очень важно придерживаться определённой диеты, специфика которой также зависит от кислотности мочи и вида обнаруженных конкрементов.
Восстановительный период после камнедробления
После контактной или экстракорпоральной литотрипсии больной может испытывать дискомфортные ощущения внизу живота или в зоне поясницы. Для устранения болезненности врач может назначить:
- обезболивающие препараты:
- Баралгин, Реналган;
- спазмолитики:
- Но-шпу, Бенциклан, Риабал, Папаверин, Дипрофен.
Часто назначают растительные уроантисептики, обладающие мочегонным и антисептическим действием — Канефрон, Фитолизин, Уролесан, Цистон и другие.
Обязательно назначают спазмолитические препараты в первые-вторые сутки после процедуры дистанционного дробления, благодаря чему остатки камней должны легко выйти самостоятельно. Помимо этих средств рекомендуют тёплые ванны, усиленную водную нагрузку и физические упражнения в виде интенсивной ходьбы, подпрыгиваний, приседаний. Это даст возможность частицам камней покинуть почки быстро и безболезненно. В качестве питья можно использовать минеральную негазированную воду или берёзовый сок, при этом жидкости нужно выпить много за короткое время — минимум литр в течение 30–40 минут.
После такого «водного удара» и последующей физической нагрузки мочиться нужно в чистую ёмкость, чтобы отследить выход осколков и сдать их на анализ в лабораторию для уточнения химического состава.
После контактного дробления камней с одновременной литоэкстракцией (удалением осколков) рекомендуется частично ограничить физическую активность:
- следует избегать повышенных нагрузок, особенно на область поясницы;
- не заниматься силовыми и травмоопасными видами спорта;
- не поднимать тяжести.
После процедуры литотрипсии назначают усиленный водный режим, в том числе употребление минеральных вод в сочетании с растительными средствами — настоями, отварами. Рекомендуются травы с противовоспалительным и диуретическим эффектом — толокнянка, кукурузные рыльца, тысячелистник, ромашка, шиповник, хвощ полевой, спорыш, можжевельник, листья смородины, берёзы, винограда.
Для улучшения почечного кровотока, устранения спазмов и воспалительных явлений врач может порекомендовать сеансы магнитотерапии. При почечнокаменной болезни в период ремиссии очень полезно проходить курс санаторного лечения в Кисловодске, Трускавце, Железноводске, Пятигорске, Ессентуках.
Очень важно соблюдение диеты, подобранной индивидуально — в зависимости от химического состава вышедших камней, и постоянное употребление большого количества жидкости.
После процедуры литотрипсии урологи рекомендуют тщательно следить за состоянием кишечника и избегать заборов, поскольку задержка стула способствует насыщению мочи минеральными солями. Желательно включить в рацион отруби, растительное масло, овощи, богатые клетчаткой, чернослив, свежие кисломолочные продукты и соки натощак.
Пациент, перенёсший процедуру дробления камней, должен состоять на диспансерном учёте в районной поликлинике и периодически проходить обследования (анализ мочи и УЗИ почек) для выявления возможных рецидивов.
Нефролитиаз — заболевание, во многих случаях приносящее ощутимый дискомфорт и снижающее качество жизни. Дробление почечных камней и выполнение врачебных рекомендаций по медикаментозному лечению и профилактике образования новых конкрементов значительно облегчают состояние больного. Литотрипсия как метод избавления от почечнокаменной болезни многократно подтвердила свою эффективность и безопасность.
