Хронический гайморит: симптомы, причины развития и способы лечения

Хронический гайморит представляет собой вялотекущий воспалительный процесс в придаточных верхнечелюстных пазухах, возникший вследствие осложнения острой формы заболевания или наличия патологии носовых ходов. В зависимости от формы протекания и стадии развития болезнь может проявляться различными симптомами, снижающими качество жизни, а при отсутствии лечения становиться причиной интоксикации организма.

Механизм развития хронического гайморита

Лицевые кости черепа имеют воздушные пазухи (карманы), так называемые синусы, которые сообщаются с полостью носа через соустья. Ближе всего к носовым ходам расположены верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, задача которых согревать, обеззараживать и увлажнять вдыхаемый воздух.

Поверхность синусов покрыта слизистым эпителием, под ним находится рыхлая ткань и капилляры, участвующие во многих процессах. По различным причинам внешние оболочки могут воспаляться и перекрывать соустья, блокируя отток из пазухи назального секрета. Застой слизи в «карманах» носа провоцирует развитие острого воспалительного процесса — гайморита, который врачи, обобщая, могут называть синуситом.

При острой форме патологии воспаляется в основном слизистый эпителий пазухи, такой процесс имеет выраженную симптоматику и длится не более 3–4 недель. При отсутствии лечения или прерывании курса антибиотикотерапии заболевание может перейти в хроническую форму, для которой характерны периоды ремиссии, чередующиеся с обострением патологии. Гайморит принято считать хроническим, если его продолжительность превышает 6–8 месяцев.

При хроническом гайморите воспалению может подвергаться не только верхний слой эпителия, но и подслизистая ткань, костные стенки пазухи.

Классификация

В зависимости от распространённости воспаления хронический гайморит бывает односторонним и двусторонним. Чаще всего диагностируют одностороннюю форму заболевания.

В зависимости от причины воспаления пазух гайморит классифицируют как:

• инфекционный — при заражении вирусами, грибками, бактериями;
• аллергический — развивается при аллергическом рините, поллинозе;
• вазомоторный — при нарушении иннервации (регулирования работы головным мозгом) капилляров в результате нейровегетативных нарушений, приёма лекарственных препаратов.

Морфологическая классификация гайморита подразумевает выделение его форм в зависимости от патологических изменений слизистой пазух.

1. Экссудативная форма:
   • катаральный — слизистая пазух отёчная;
   • серозный — выделения имеют слизистый, негнойный характер;
   • гнойный — наличие густого жёлтого экссудата с последующим развитием склеротизации (замещения соединительной тканью) эпителия.
2. Продуктивная форма:
   • полипозный — образование полипов на тонкой ножке, сформированных из мутированной эпителиальной ткани;
   • пристеночно-гиперпластический — разрастание внешнего слоя слизистой оболочки, в результате чего закрывается просвет пазухи;
   • кистозный — возникает при перекрытии секреторной железы, в результате чего слизь скапливается в ней и образует кисту с густым секретом внутри и эпителиальной оболочкой.
3. Альтернативная форма:
   • холестеатомный — образование опухоли, внутри которой содержатся омертвевшие эпителиальные клетки и продукты распада, а также холестериновые кристаллы;
   • казеозный — некротизация ткани слизистой пазух, при которой на поверхности образуется белый налёт;
   • некротический — отмирание мягких тканей, что со временем распространяется на костную ткань и приводит к абсцессам, менингитам;
   • атрофический — патологические изменения, при которых слизистая истончается.
4. Смешанная форма:
   • гнойно-полипозный — образование полипов сопровождается обильным выделением гнойного экссудата;
   • серозно-катаральный — для этой формы характерны признаки сильной заложенности носа, вызванные отёком слизистой пазухи и выделениями серозного экссудата.

Патологические изменения слизистой пазух при отсутствии лечения быстро прогрессируют, что приводит к перетеканию болезни от экссудативной формы к более серьёзным, которые требуют хирургического вмешательства.

Хронический гайморит возникает как осложнение острой формы заболевания. Для неё существует классификация, выделяющая пути проникновения возбудителя. Это:

• риногенный — через носовые ходы;
• гематогенный — инфекция проникает в пазухи вместе с током крови;
• одонтогенный — при проникновении инфекции через корень больного зуба;
• травматический — при травмах черепа, мягких тканей лица, при которых в слизистой возникает отёк.

Причины развития и условия обострения заболевания

Формированию хронического гайморита предшествует острая форма болезни, основными возбудителями которой являются вирусы, стафилококк, стрептококк или грибки. Реже воспаление слизистой гайморовых пазух возникает на фоне аллергических реакций, протекающих в организме, или после травмы мягких тканей лица.

Факторы, способствующие переходу заболевания из острой в хроническую форму, разнообразны:

• неправильное лечение острой формы гайморита или отсутствие такового;
• сокращение курса приёма антибиотиков после исчезновения основных симптомов;
• хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, такие как тонзиллит, аденоиды у детей, вазомоторный и аллергический ринит;
• наличие патологий строения — искривление носовой перегородки, полипы, гребни и шипы;
• неблагоприятные условия проживания или работы — пыльные помещения, табачный дым, вредные испарения, загрязнённый воздух;
• снижение местного иммунитета после перенесения тяжёлого заболевания, лечения антибиотиками, при хронических заболеваниях эндокринной системы;
• плохое состояние зубов, например, кариес, пульпиты, гранулёма на верхней челюсти (в таких случаях диагностируется одонтогенный гайморит);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• вредные привычки.

Симптомы и признаки гайморита у взрослых

Гайморит, протекающий в хронической форме, может длиться от 6 месяцев и дольше, обостряясь при эпизодах простуды, переохлаждения и других факторах, снижающих сопротивляемость организма. Из-за размытости проявлений патологию на ранних стадиях часто путают с обычным насморком, а при её переходе в продуктивную форму — с вазомоторным ринитом.

Признаками хронического гайморита в стадии ремиссии являются:

• ощущение кома или сухости в горле утром, по причине стекания экссудата в гортань;
• неприятный запах изо рта;
• периодические выделения из носа, которые могут быть жидкими и прозрачными либо густыми, гнойными;
• нарушение обоняния или полная его потеря при двустороннем воспалительном процессе;
• частые головные боли, локализующиеся в висках;
• ноющая боль в зубах, разливающаяся по верхней челюсти;
• чувство распирания в носу, усиливающееся давлением в глазницу при наклоне головы;
• покраснение или шелушение кожи между верхней губой и носом;
• повышенная утомляемость, снижение памяти, нарушения сна, вызванные недостатком кислорода.

При обострении заболевания симптомы проявляются следующим образом:

• повышение температуры тела в пределах 37–37,5 °С;
• признаки интоксикации организма — слабость, головные боли, ломота в теле;
• возникновение конъюнктивита или припухлости век;
• изменение тембра голоса, гнусавость;
• боль, отдающая в щёку, глазницу, ухо или висок, усиливающаяся при чихании, сморкании, кашле.

При экссудативной форме гайморита в период обострения выделения становятся более обильными и не прекращаются при традиционном лечении насморка, а при грибковой инфекции они могут иметь жёлтый, коричневый или красный оттенок, а также зловонный запах.

Как распознать болезнь у детей

Хроническая форма гайморита может развиться у детей старше 3 лет при подверженности частым респираторным заболеваниям и наличии разрастания аденоидной ткани. При стёртой симптоматике заболевание удаётся распознать не сразу. Чтобы не допустить осложнений в виде менингита, сепсиса, отита, астмы, родителям следует обратить внимание на такие признаки, указывающие на хроническое течение гайморита:

• заложенность носа проявляется тяжёлым дыханием, у ребёнка часто приоткрыт рот, малыш сопит во сне;
• беспричинный кашель после сна, который не повторяется в течение дня;
• неприятный, гнилостный запах изо рта, вызванный стеканием слизи по носоглотке;
• слезотечение;
• изменение тембра голоса;
• ребёнок часто жалуется на головную боль;
• снижение активности и аппетита у малыша.

Если у ребёнка присутствуют хотя бы два из перечисленных симптомов, следует обратиться к врачу для дополнительного обследования.

Особенности заболевания при беременности и грудном вскармливании

На ранних сроках беременности во время формирования плода хорион, который является предшественником плаценты, вырабатывает активные вещества, подавляющие иммунитет женщины. Это необходимо для того, чтобы иммунные клетки, распознающие и нейтрализующие чужеродные гены, не спровоцировали отторжение плода.

В дальнейшем при активном росте малыша в утробе матери велика вероятность истощения ресурсов полезных нутриентов (питательных веществ), что также отражается на состоянии иммунной системы. В этот период женщина особенно подвержена различным простудным заболеваниям, а поскольку лечение медикаментозными средствами не доступно, велика вероятность осложнений и развития синуситов.

Опасность гайморита как в острой, так и в хронической форме заключается в том, что при нарушении носового дыхания возникает нехватка кислорода, которая может привести к гипоксии плода. Не менее опасно распространение инфекции с током крови, что приведёт к заражению малыша с вытекающими из этого последствиями.

Для лечения хронического гайморита при беременности медикаментозная терапия, включающая приём антибиотиков, а иногда и кортикостероидов, неприменима. Только в крайних случаях врач может назначить местные антибиотики, а при необходимости делают прокол пазухи.

В том случае, если заболевание возникло в период кормления грудью, метод лечения подбирается индивидуально в зависимости от стадии запущенности патологии и изменений слизистой. При гнойных формах гайморита грудное вскармливание следует прервать или на время приёма антибиотиков временно перевести малыша на смеси с сохранением лактации путём сцеживания.

Хирургическое лечение показано при продуктивных формах гайморита. В этом случае ребёнка переводят на смеси на непродолжительный период проведения операции и восстановления матери.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз хронический гайморит устанавливается на основании клинической картины (жалоб больного, наличия в анамнезе хронических воспалительных заболеваний), а также физикального и инструментального осмотра.

1. При инструментальном осмотре больного врач может использовать риноскоп или эндоскоп, помогающие обнаружить патологические изменения в тканях носовых ходов, наличие полипов, искривление носовой перегородки, гипертрофию слизистой в области соустья.
2. При наличии отделяемого из носа проводят бакпосев для определения возбудителя заболевания.
3. При подозрении на односторонний хронический гайморит можно применить диафаноскопию — просвечивание пазух с помощью введённой в полость рта лампочки Геринга. При отсутствии патологии отмечают нормальное просвечивание пазух, при этом больной ощущает источник света обоими глазами. Воспаление в одной из пазух становится препятствием на пути у луча, что выражается в затемнении соответствующей половины лица, а зрачок не ощущает источника света.
4. Для установления более точного диагноза и определения морфологических изменений применяют контрастную рентгенографию. Такой метод позволяет увидеть на снимках, сделанных в разных проекциях черепа, затемнения слизистой оболочки пазух, а также наличие экссудата, полипов и других новообразований. При патологии синусов на рентгенограмме отмечают затемнения, связанные с задержкой лучей более плотной, чем воздух, средой.
5. С помощью МРТ определяют локализацию и размеры новообразований.
6. КТ (компьютерная томография) позволяет определить степень разрушения костной ткани и ближайших структур лицевого скелета.

Хронический гайморит дифференцируют с невралгией тройничного нерва, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периоститом передней стенки верхнечелюстной пазухи и некоторыми иммунными заболеваниями.

Как вылечить хронический гайморит

Комплексное лечение хронического гайморита начинают с устранения первопричин и факторов развития патологии, то есть с лечения зубов, удаления полипов, укрепления иммунитета, корректировки аномалий строения носа. Параллельно с этим проводят мероприятия, направленные на снижение воспалительных реакций в слизистой, устранение бактериальной или грибковой инфекции в случаях её присутствия.

Экссудативные формы хронического гайморита можно вылечить консервативными методами, включающими приём медикаментов, физиотерапию, тогда как при продуктивных и альтернативных формах заболевания показано оперативное вмешательство. При устранении патологии хирургическим путём также используют лекарственные препараты, как способ устранения инфекции и подавления воспалительного процесса. После операции назначают курс физиотерапии, необходимый для регенерации слизистой и восстановления функциональности пазух.

Медикаментозная терапия: капли в нос, антибиотики и другие препараты

Схема лечения зависит от проявлений патологии, формы и стадии развития заболевания (ремиссия, обострение). Врач может назначить следующие группы лекарств:

1. Антибиотики. Антибиотикотерапия проводится только после подтверждения гнойной формы заболевания. Препараты направленного действия назначают после получения результатов бакпосева. До этого прописывают антибиотики широкого спектра действия пенициллиновой группы: Амоксициллин, Аугментин. При развитии аллергической реакции на пенициллины назначают препараты группы макролидов, азалидов: Азитромицин, Сумамед, Кларитромицин. Курс лечения подбирается индивидуально и может иметь продолжительность от 10 дней до 3 недель.
2. Антигистаминные препараты назначают одновременно с приёмом антибиотиков для снятия отёка при катаральной форме гайморита, а также если заболевание возникло на фоне аллергии. Чаще всего назначают Фенспирид. Для лечения детей подходят Л-Цет, Тавегил, Кларитин.
3. Деконгестанты — препараты с выраженной сосудосуживающей способностью применяют для улучшения оттока эксудата из пазух носа. Такие средства, как Отривин, Нафтизин, Називин, используют за несколько минут до применения промывания пазух ЯМИК-катетером или метода «кукушка».
4. Антисептические растворы Хлоргексидин, фурацилин, Мирамистин используют для очищения пазухи при пункции и применении ЯМИК-катетера.
5. Местные глюкокортикоиды используют при аллергической этиологии гайморита, а также если в носу есть полипы. Чаще всего назначают препараты в форме спрея, например, Назерал, Беконазе, Насобек. При лечении хронического гайморита у беременных эта группа лекарств не применяется.
6. Увлажняющие растворы и спреи на основе хлорида натрия используют для очищения носовых ходов от скопившейся слизи, присохших корочек. Орошения помогают восстановить слизистую и оказывают увлажняющее действие.

Физиотерапевтические методы

Лечение гайморита будет эффективным при комплексной терапии, предполагающей совместное применение медикаментов и физиотерапевтических методов:

1. Электрофорез с использованием лекарственных средств, в том числе ферментных препаратов, назначают для снижения выраженности воспалительных процессов в пазухах носа.
2. Ингаляции с антисептическими растворами, антибиотиками и глюкокортикостероидами показаны при экссудативной форме заболевания. Такой метод введения препаратов позволяет избежать их побочного действия, а также доставить, распылённые в мелкодисперсный туман, растворы непосредственно к воспалённым тканям.
3. Лечение ультразвуком позволяет активизировать обменные процессы в тканях слизистой и ускоряет их регенерацию.
4. Диадинамические импульсные токи показаны при гнойном гайморите. Такая процедура способна уменьшить воспаление и возобновить дренажные функции пазух. Кроме того, она имеет анальгезирующее действие.

Промывание пазух без проколов

До недавнего времени единственным способом промывания воспалённых пазух и введения в них лекарственных препаратов считалась пункция. Такая процедура подразумевает прокол пазухи, что может привести к осложнениям и не всегда проходит безболезненно. На сегодняшний день при необходимости дренажа синусов используют методику «кукушка» и синус-катетер Ямик.

Промывания по Проетцу, в народе именуется «кукушка», предполагает перемещение жидкости под действием вакуума. С помощью катетера в одну ноздрю заливается раствор с антисептиком, а из другой ноздри жидкость с гноем дренируется электроотсосом. При проведении промывания пациент лежит на кушетке с запрокинутой головой, а чтобы жидкость не попала в глотку, необходимо постоянно произносить протяжный звук «ку», из-за чего метод и получил своё название.

Процедура промывания с помощью синус-катетера Ямик проводится амбулаторно под местной анестезией. Приспособление выполнено из гибкого латекса и имеет трубку с каналами внутри и небольшими воздушными камерами на концах. После его введения в полость носа в камеры нагнетается воздух, раздувая их, перекрывая проход в носоглотку и выход наружу, благодаря чему создаётся герметичное пространство. В катетер вставляют шприц и создают отрицательное давление, из-за чего гной из пазухи эвакуируется самостоятельно.

Следующим шагом является введение в синус лекарственного препарата, который нагнетается в полость носа другим шприцем. Из-за созданного отрицательного давления, жидкость вбирается через соустье.

Такие процедуры противопоказаны детям до 5 лет, а также больным с носовым кровотечением и при продуктивных формах гайморита.

Лечение гайморита Ямик-катетером без проколов — видео

Диета при хроническом гайморите

Диета при хронической форме гайморите основана на исключении из рациона тех продуктов, которые способствуют повышенной выработке слизи, накоплению жидкости, интоксикации организма. В то же время рекомендуется потреблять продукты, способные восстановить нехватку витаминов и микроэлементов, а также усилить местный иммунитет.

К запрещённым можно отнести:

1. Молочное, так как оно способствуют выработки слизи. Исключением являются кисломолочные продукты, восстанавливающие микрофлору кишечника. Это приводит к укреплению иммунитета, что очень важно при приёме антибиотиков.
2. Кофеин, наваристые бульоны, субпродукты содержат пурины, которые поддерживают воспалительные процессы.
3. Продукты, содержащие большое количество соли, задерживающей воду в организме и провоцирующей отёчность.
4. Алкогольные напитки, поскольку их употребление приводит к обезвоживанию слизистой, что нежелательно при гайморите.
5. Продукты, усиливающие выработку слизи в организме:
   • желатин;
   • холодец;
   • морская капуста;
   • кукуруза;
   • сдобная выпечка;
   • белый сахар;
   • жирное мясо.

При склонности к аллергии следует избегать веществ, способных вызвать её приступ и усугубить ситуацию.

Продукты, рекомендованные при гайморите:

1. Свежевыжатые фруктовые и овощные соки насыщают организм необходимыми микроэлементами и укрепляют иммунитет.
2. Свежие ананасы содержат бромелайн — растительный фермент, способствующий снижению воспаления в слизистых.
3. Чеснок богат эфирными маслами, ускоряющими кровообращение, что приводит к улучшению обменных процессов в тканях и устранению застойных явлений.
4. Зелёный чай — источник антиоксидантов, при гайморите такой напиток не только тонизирует, но и уменьшает интоксикацию организма.

При лечении хронического формы заболевания народными методами рекомендуется употреблять в пищу хрен в сыром виде. Однако такая диетотерапия может навредить желудку или вызвать повышенное кровяное давление.

Продукты, которые можно и полезно употреблять при гайморите — фотогалерея

Самые эффективные народные методы против хронического гайморита

Методы народной медицины применяют как вспомогательные средства на фоне традиционной терапии. Они:

• снимают отёчность;
• способствуют эвакуированию экссудата из пазух;
• улучшают обменные процессы в тканях;
• устраняют патогенные микроорганизмы.

Среди самых популярных рецептов народной медицины, применяемых при хроническом гайморите, можно выделить следующие:

1. Корень цикламена. В нём содержатся сапонины — вещества, вызывающие усиление секреции слизи, в результате чего исчезает отёчность тканей, а экссудат разрежается, что способствует лучшей его эвакуации из пазух. Для приготовления капель с соком цикламена корень растения натирают на тёрке и отжимают через марлю. Полученную жидкость разводят раствором фурацилина 1 к 4 и закапывают одну каплю в ту ноздрю, со стороны которой наблюдается воспаление. Процедуру повторяют трижды в день в течение недели. Противопоказаниями являются беременность и период лактации.
2. Раствор для промывания с календулой устраняет воспаление, очищает нос от присохшей слизи. Для его приготовления можно использовать спиртовую настойку календулы, приобретённую в аптеке или сделанную в домашних условиях. Одну чайную ложку настойки календулы разбавляют стаканом минеральной щелочной воды без газа и добавляют чайную ложку соли. Убедившись, что соль полностью растворилась, раствор вливают в ноздри с помощью шприца без насадки или специального чайничка с длинным носиком, удобным для назальных промываний. Такие процедуры следует проводить дважды в день.
3. Компрессы с каланхоэ. Ватные компрессы с соком алоэ или каланхоэ снимают воспаление и способствуют регенерации слизистой. Для приготовления такого средства срезанный лист растения заворачивают в пергамент и настаивают в холодильнике 8–12 часов. Затем его перекручивают через мясорубку, полученную кашицу смешивают с персиковым маслом. Готовым средством смачивают ватные тампоны и вставляют их поочерёдно в ноздри. Длительность манипуляции 10–15 минут.
4. Лепёшки из прополиса показаны при катаральной форме гайморита. Тепловые процедуры противопоказаны при гнойной форме заболевания, а также при образовании кист и полипов. Для приготовления компресса нужно растопить на водяной бане пчелиный воск, добавив к нему прополис в пропорции 3 к 1. После того как масса остынет до температуры 40 °С, следует сформировать из воска лепёшки и приложить их со стороны гайморовых пазух, прикрыв поверхность целлофаном и тёплым платком, чтобы подольше сохранить тепло. Такая процедура способствует ускорению обменных процессов, устраняет интоксикацию в тканях.

Перед проведением любых тепловых процедур нужно обязательно проконсультироваться у отоларинголога, так как в ряде случаев они способны вызвать ухудшение состояния и развитие осложнений.

Домашние средства против хронического гайморита — фотогалерея

Гомеопатия

Лечебные свойства гомеопатии основаны на свойствах некоторых природных компонентов влиять на процессы в организме. Истинные гомеопатические средства содержат малые дозы активных веществ, которые при увеличении концентрации способны, наоборот, вызывать симптомы болезни. Таким образом, гомеопатические препараты действуют по принципу прививки, тренируя иммунитет по отношению к конкретному заболеванию. При хроническом гайморите лекарства подбираются индивидуально врачами-гомеопатами.

В обычных аптеках можно приобрести препараты, именуемые гомеопатическими, из-за содержания в них природных компонентов. Они часто назначаются детям и женщинам в период лактации. Наиболее популярными являются Синуфорте и Циннабистин в таблетках, которые устраняют симптомы и улучшают самочувствие больного.

Хирургическое вмешательство

Показаниями к операции являются:

• продуктивные формы хронического гайморита;
• грибковая инфекция в пазухах;
• отсутствие положительной реакции на консервативную терапию, проводимую в течение трёх недель.

Прокол или пункция

Такой метод применяют как для диагностики, так и для лечения. Прокол иглой Куликовского производят под местной анестезией. Его делают в верхней точке свода нижнего носового хода.

После прокола врач присоединяет шприц, которым вытягивает содержимое пазухи и вводит в полость препарат. При необходимости в область прокола вставляют катетер, через который в последующем осуществляют дренаж и введение лекарственных средств.

Эндоскопическая операция

Операция с помощью эндоскопа позволяет минимизировать травматизацию тканей, поскольку для совершения различных манипуляций не требуется вскрывать стенку пазухи. Эндоскоп, как и хирургический инструмент (лазер, скальпель, щипцы), вводят через естественное отверстие, после чего производятся необходимые действия — удаление полипов, грибковой мицетомы, восстановление проходимости соустья. На монитор выводится изображение, увеличенное в несколько раз, что позволяет хирургу оперировать целенаправленно — удалять патологические ткани, не затрагивая здоровые.

Операция Колвелла-Люка

Эта манипуляция проводится через рассечение ямки, расположенной над линией дёсен, в результате чего хирург получает доступ к полости для очищения её от гноя или иссечения новообразований. Операцию проводят как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом.

Прогноз лечения и возможные осложнения

При лечении хронического гайморита прогноз условно благоприятный. Результат зависит от грамотно подобранной терапии и стадии заболевания, на которой больной обратился за медицинской помощью. При экссудативных формах хронического гайморита медикаментозное лечение и соблюдение правил профилактики позволяют перевести болезнь в стадию продолжительной ремиссии.

Продуктивные формы гайморита требуют проведения операции, результат которой зависит от мастерства хирурга. После её осуществления любым из вышеописанных способов возможны осложнения в виде:

• нарушения иннервации верхней челюсти;
• ухудшения зрения;
• образования свищей;
• вторичного инфицирования полости.

При отсутствии лечения возможны осложнения в виде:

• менингита;
• сепсиса;
• остеомиелита верхней челюсти;
• воспаления зрительного нерва;
• флегмоны орбиты глаза.

Профилактика заболевания

Наиболее эффективным методом предотвращения перехода болезни в хроническую форму является грамотная борьба с ней на начальных стадиях. А также не следует забывать о своевременном лечении зубов, хронических болезней ЛОР-органов, а при склонности к простудам нужно укреплять иммунитет.

Лечение хронического гайморита — это ответственный и длительный процесс, результат которого зависит от соблюдения рекомендаций врача.

Похожие записи:

Гайморит при беременности: как не навредить будущему ребёнку

Одонтогенный гайморит: факторы развития, симптоматика и лечение заболевания

Хронический вагинит: причины, виды и методы лечения.