Лёгкие

Кашель с кровью: путь к окончательному диагнозу

За более чем две тысячи лет медицина дала описание сотням различных признаков болезней. Некоторые известны издревле, другие привлекли внимание учёных совсем недавно. Как правило, болезнь редко проявляется одним симптомом неблагополучия. Однако существуют признаки заболеваний, которые должны заставить человека задуматься о наличии серьёзной проблемы в своём организме. Кровохарканье — симптом, однозначно требующий внимания квалифицированного врача и выяснения причин.

Содержание

Предпосылки для развития кашля с кровью

Для доставки клеткам и тканям кислорода существует целый ряд органов, объединённых в дыхательную систему. К верхним дыхательным путям относится носовая полость, глотка, гортань и трахея. Эти органы состоят из прочной основы (костной или хрящевой), снабжены уникальной разновидностью слизистой оболочки — однорядным мерцательным эпителием. При большом увеличении он напоминает ворсинчатый ковёр.

Строение дыхательной системы (схема)
Дыхательная система человека состоит из нескольких органов

Нижние дыхательные пути — бронхи и лёгкие. Первые имеют хрящевой каркас и уникальную геометрию. Каждый делится на два более мелких. Все вместе бронхи разных калибров образуют своебразное дерево. Крайним звеном в цепочке дыхания являются лёгкие. Каждый бронх связан с целой сетью воздухоносных пузырьков, напоминающих гроздь винограда (ацинусом). Именно здесь происходит газообмен — в кровь поступает кислород и удаляется углекислый газ. Каждый бронх и ацинус имеют собственные сосуды. Все они являются ветвями главного сосуда — лёгочной артерии, непосредственно отходящей от правого желудочка сердца. В отличие от других артерий организма, лёгочная содержит тёмную венозную кровь, обеднённую кислородом. Задача лёгких — наполнить её недостающим кислородом. В период формирования ребёнка в утробе матери дыхательная система развивается в тесной связи с пищеварительной. После рождения сохраняется контакт носа, глотки и гортани с пищеводом и желудком.

Строение ацинуса (схема)
Внутри ацинуса происходит газообмен

Кровохарканье — медицинский термин, который служит для описания примесей крови, выделяющихся при кашле. Это симптом во многом отличается тем, что говорит о наличии серьёзной проблемы в организме. Он может наблюдаться как у детей, взрослых и пожилых людей. Кровохарканьем сопровождаются совершенно разные заболевания. Общим во всех случаях является объём выделяемой крови не более 100 миллилитров в сутки.

Синоним: кашель с кровью, латинский термин haemoptysis.

Кровохарканье — видео

Классификация кровохарканья

Кровохарканье — многогранный симптом, подразделяющийся на несколько основных разновидностей:

  1. По характеру кровохарканье подразделяется на две формы:
    • истинное кровохарканье, источником которого являются сосуды бронхов и лёгких;
    • ложное кровохарканье. Источником кровотечения в этом случае могут быть сосуды верхних дыхательных путей и органов пищеварения:
      • рвота с кровью;
      • кровотечение из сосудов слизистой оболочки носа;
        Сосуды носовой полости (схема)
        Носовое кровотечение чаще всего происходит из сосудов передней трети перегородки
      • кровотечение из слизистой оболочки рта и гортани.
  2. Существует несколько видов болезней, вызывающих кровохарканье:
    • болезни бронхов и лёгких;
    • болезни, приводящие к повышенному давлению внутри лёгочных сосудов (лёгочной гипертензии);
    • расстройства свёртывания крови;
      Процесс свёртывания крови (схема)
      Болезни свёртывания часто носят наследственный характер
    • иммунные болезни, поражающие основу каждого органа — соединительную ткань.
  3. По внешнему виду различают:
    • прожилки крови в мокроте. В этом случае источником является сосуд небольшого диаметра — капилляр;
    • примесь тёмной крови в мокроте. Источником является вена;
    • кровохарканье с примесью алой крови, истекающей из повреждённой артерии.

Тромбоэмболия лёгочнй артерии — видео

Причины развития кашля с кровью

У такого распространённого симптома, как кровохарканье, причин довольно много. Некоторые встречаются чаще, другие наблюдаются исключительно редко. Каждой болезни, как правило, сопутствуют ещё несколько основных симптомов.

Болезни, вызывающие кровохарканье — таблица

Природа кровохарканья Вид заболевания Механизм появления крови при кашле
Бактерии и вирусы Бронхит Повреждение мелких сосудов бронхов воспалительным процессом
Бактерии Бронхоэктатическая болезнь деформация и растяжение бронхов
Туберкулёзная палочка (микобактерия туберкулёза) Туберкулёз
  • образование полостей внутри лёгкого (каверн);
  • образование очагов воспаления (инфильтратов).
Бактерия пневмококк Пневмония Образование очагов воспаления
воспаления (инфильтратов)
Бактерии Абсцесс лёгкого
  • образование гнойного очага;
  • разрушение сосудов лёгких внутри очага.
Грибы Аспергиллёз Образование очагов воспаления (инфильтратов)
Паразиты
  • эхинококкоз;
  • альвеококкоз.
Образование кист с личинками возбудителя
Онкологический процесс
  • центральный рак лёгкого;
  • периферический рак лёгкого.
Разрушение сосудов опухолью
Травмы органов дыхания
  • ранение лёгкого;
  • ушиб лёгких.
Травматический разрыв сосудов
Врождённые заболевания Муковисцидоз
  • закупорка бронхов мокротой;
  • образование очагов воспаления (инфильтратов).
Иммунные болезни
  • гранулематоз Вегенера;
  • системная красная волчанка;
  • болезнь Рондю-Ослера.
  • агрессия иммунной системы против органов и тканей;
  • образование очагов воспаления (инфильтратов);
  • хрупкость и ломкость сосудов.
Диагностические и лечебные манипуляции
  • исследование внутренней поверхности бронхов с помощью видеокамеры;
  • забор материала лёгкого для дальнейшего изучения;
  • измерение давления в лёгочной артерии.
Нарушение целостности сосуда инструментом
Болезни кроветворения
  • несвёртываемость крови;
  • злокачественная опухоль костного мозга;
Расстройства свёртывания крови
Болезни сердца и сосудов
  • закупорка лёгочной артерии тромбом (ТЭЛА);
  • нарушение функции сердечного клапана.
Переполнение сосудов лёгких кровью (лёгочная гипертензия)

Причины кровохарканья — фотогалерея

Частота встречаемости разных причин кровохарканья имеет свои закономерности. Существуют болезни, которые вызывают этот симптом чаще всего. Именно их вначале подозревает специалист как возможную причину. Редкие болезни, сопровождающиеся кровохарканьем, начинают вызывать подозрение после исключения явных причин.

Частота встречаемости причин кровохарканья — таблица

Вид заболевания Процент встречаемости
Рак лёгких 45,7
Туберкулёз лёгких 9,8
Пневмония 9,1
Бронхоэктатическая болезнь 2,8
Аспергиллёз 2,6
Саркоидоз 3,9
Болезни, не связанные с органами дыхания 4,7

Симптомы-спутники кровохарканья

Кровохарканье редко встречается в качестве изолированного признака заболевания. Чаще всего он сочетается с другими симптомами, характерными для болезней сердца и лёгких:

  • лихорадкой. Повышение температуры — нормальная реакция иммунитета на проникновение в организм инфекции;
    Антитело (схема)
    При лихорадке значительно ускоряется процесс образования антител
  • болями в грудной клетке при дыхании. Очаг воспаления, существующий в лёгких, оказывает влияние на соседние образования. Первой мишенью становится оболочка лёгких плевра. Раздражение её нервных окончаний приводит к появлению болей, усиливающихся при глубоком дыхании;
  • синюшным оттенком кожных покровов. Причина — существенная нехватка кислорода в крови. Белок гемоглобин, оставшийся без связи с кислородом, придаёт коже и слизистым оболочкам характерный синеватый оттенок (цианоз);
    Газообмен в крови (схема)
    Главным переносчиком кислорода в крови является белок гемоглобин
  • одышкой. Ощущение нехватки воздуха, особенно при выполнении физических нагрузок, говорит о недостатке кислорода. Причиной становится уменьшение количества здоровых ацинусов. Особенно выраженной одышка становится при большой площади поражения лёгких;
  • кашлем. Этот симптом встречается при многих заболеваниях дыхательных органов. Под влиянием инфекции в бронхах накапливается воспалительное содержимое — мокрота. Она раздражает нервные окончания бронхов и вызывает кашель разной интенсивности;
  • немотивированной потерей веса. Этот признак часто встречается при отравлении организма токсинами раковых новообразований;
  • ощущением сердцебиения. Этим симптомом часто сопровождаются болезни сердца — порок клапана различной природы, ТЭЛА;
    Митральный стеноз (схема)
    Митральные пороки часто сопровождаются кровохарканьем
  • слабостью, быстрой утомляемостью. Этот симптом, пожалуй, чаще всего сопутствует кровохарканью. Причиной может стать любое заболевание: лёгочное, сердечное, иммунное;
  • повышенной кровоточивостью. Этот симптом заставляет заподозрить болезни свёртывания крови: гемофилию, тромбоцитопению. Как правило, причиной является дефект гена, полученный по наследству.

Туберкулёз — видео

Методы установления диагноза

Диагностический поиск причины кровохарканья очень часто превращается в почти детективное мероприятие. Специалист вначале рассматривает самые частые причины и назначает соответствующие исследования. И только потом в ход идут более сложные методы, позволяющие распознать даже самый редкий недуг:

  • общий осмотр позволяет специалисту предположить наиболее вероятный круг причин кровохарканья. Бледность и потеря веса говорят в пользу онкологического заболевания. Множественные мелкие гематомы по всему телу являются следствием болезни крови. Над очагом воспаления в лёгком меняется характер дыхательного шума: он становится слабым и теряет отчётливость;
  • анализ крови может направить специалиста по правильному следу минимум в нескольких ситуациях. Высокое содержание иммунных клеток лейкоцитов, ускоренное СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса в организме. Значительное отклонение этих показателей от нормы часто является признаком туберкулёза, абсцесса лёгкого. Менее высокие цифры характерны для пневмонии и иммунного воспаления. На фоне злокачественного процесса часто наблюдается дефицит красных клеток крови эритроцитов и белка-гемоглобина (анемия). Низкое число кровяных пластинок тромбоцитов говорит о болезни свёртывания крови;
  • рентгеновское исследование лёгких во многих случаях помогает уже на этом этапе поиска установить конкретную причину кровохарканья. На снимках легких очень хорошо заметен бронхососудистый рисунок при бронхите, очаги инфильтрации при пневмонии, расширение тени сердца и лёгочной артерии при ТЭЛА или пороке, полость абсцесса или туберкулёзной каверны (очага воспаления, заместившегося соединительной тканью);
    Рентгеновская картина пневмонии
    Пневмония отчётливо видна на рентгеновском снимке (указано стрелкой)
  • компьютерная (магнитно-резонансная) томография в некоторых случаях может поставить окончательную точку в диагнозе. На послойных снимках лёгких отлично видны очаги пневмонии, туберкулёза, злокачественные опухоли. Исследование, проведённое с добавлением в сосудистое русло специального контрастного препарата, окончательно устанавливает диагноз тромбоэмболии лёгочной артерии;
    КТ-картина ТЭЛА
    КТ-ангиопульмонография — золотой стандарт диагностики ТЭЛА
  • анализ крови позволяет выявить специфического спутника ТЭЛА — молекулу особого белка D-димера. Он является продуктом распада тромба, ставшего причиной закупорки лёгочных сосудов;
  • бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить и изучить микроорганизм, вызвавший инфекционное воспаление. Наиболее часто обнаруживаются стрептококк, стафилококк, туберкулёзная палочка;
  • иммунные болезни часто дают одинаковые изменения на снимках и томограммах лёгких. В этом случае через небольшой прокол проводят взятие материала для биопсии. Специалист, изучивший под микроскопом окрашенный препарат поражённого органа, наверняка установит истинную причину кровохарканья;
    Рак лёгкого (картина под микроскопом)
    Гистологическое исследование проводится для установления диагноза злокачественной опухоли
  • при болезнях крови обязательно проводится тест на время её свёртывания. Его значительное удлинение говорит о нехватке тромбоцитов или белков, участвующих в этом процессе;
  • электрокардиограмма многое может прояснить относительно болезней сердца. При ТЭЛА только одной картины ЭКГ достаточно для установления точной причины кровохарканья;
    ЭКГ-картина ТЭЛА
    ЭКГ — важный метод диагностики ТЭЛА
  • допплеровское исследование — помощник специалиста в диагностике болезней сердца. При ТЭЛА врач сразу отметит высокое давление в лёгочной артерии (лёгочную гипертензию). Порок клапана так же будет заметён при проведении ультразвука.

Рак лёгких — видео

Методы лечения

Лечением кровохарканья и причины, его вызвавшей, чаще занимается специалист-пульмонолог. ТЭЛА — повод для обращения к кардиологу. Злокачественная опухоль требует вмешательства онколога. Иммунные болезни — профиль специалиста-ревматолога. Терапией туберкулёза занимаются врачи-фтизиатры. Для лечения кровохарканья применяется назначение лекарств. Кроме того, в ряде случаев не обойтись без оперативного вмешательства. Злокачественная опухоль — повод применить комплексное лечение (сочетание медикаментов, рентгеновского облучения). В большинстве случаев для установления причины кровохарканья и подбора медикаментов требуется госпитализация в стационар. Успех лечения позволяет продолжить терапию в домашних условиях под наблюдением врача

Лекарственное лечение

Лекарства часто назначаются для лечения кровохарканья. Медикаментам под силу оказать влияние даже на самую редкую причину этого симптома.

Медикаменты для лечения кровохарканья — таблица

Фармакологическая группа Механизм действия Примеры средств Причина кровохарканья
Антибиотики Убивают бактерии, ставшие причиной воспаления
  • Ампициллин;
  • Амоксициллин;
  • Кларитромицин;
  • Меронем;
  • Тиенам;
  • Цефтриаксон.
  • абсцесс лёгкого;
  • пневмония;
  • бронхит;
  • туберкулёз.
Нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС)
Снимают избыточное воспаление в очаге
  • Ибупрофен;
  • Нурофен;
  • Кетопрофен;
  • Нимесулид;
  • Мелоксикам.
  • абсцесс лёгкого;
  • пневмония;
  • бронхит;
  • иммунные болезни.
Противоопухолевые средства Убивают злокачественные клетки опухоли и метастазов
  • Доксорубицин;
  • Цисплатин;
  • Азатиоприн;
  • Метотрексат.
  • иммунные болезни;
  • рак лёгкого.
Стероидные гормоны
  • снимают воспаление;
  • уменьшают агрессию иммунитета против организма.
  • Преднизолон;
  • Метипред;
  • Гидрокортизон.
Иммунные болезни
Кроворазжижающие лекарства
  • растворяют тромбы;
  • снижают риск образования новых тромбов.
  • Варфарин;
  • Гепарин;
  • Фраксипарин;
  • Арикстра;
  • Прадакса.
ТЭЛА
Противопаразитарные препараты Убивают личинок и взрослых особей паразитов
  • Тинидазол;
  • Метронидазол.
  • эхинококкоз;
  • альвеококкоз.
Противогрибковые лекарства Негативно влияют на болезнетворные грибы
  • Кетоконазол;
  • Гризеофульвин.
Аспергиллёз
Гемостатические препараты
  • останавливают кровотечение;
  • способствуют свёртыванию крови.
  • Этамзилат;
  • Гордокс.
  • абсцесс лёгкого;
  • травмы лёгкого;
  • туберкулёз.

Лекарства для лечения кровохарканья — фотогалерея

Операции

Оперативное лечение кровохарканья применяется в следующих случаях:

  • при травме органов грудной клетки. При необходимости хирург ушивает раны и разрывы лёгкого, проверяет состояние сердечной мышцы;
  • при ТЭЛА. Тромбы в этом случае, как правило, попадают в лёгкое из сосудов нижних конечностей. Небольшая сетка-фильтр, установленная в нижнюю полую вену (кава-фильтр), станет надёжной ловушкой для тромбов;
    Кава-фильтр
    Кава-фильтр ставится для профилактики ТЭЛА
  • при абсцессе, туберкулёзных полостях (кавернах). В этом случае хирург иссекает весь патологический участок лёгкого с небольшим захватом здоровой ткани (резекция лёгкого);
  • при раке лёгкого также проводится либо резекция, либо удаление доли (лобэктомия) или целого органа (пульмонэктомия);
  • порок сердечного клапана в настоящее время исправляется вшиванием искусственного (механического, биологического) протеза.
    Механический протез клапана сердца
    Механический протез клапана сердца — современный способ исправления порока

Осложнения и прогноз

При появлении кровохарканья крайне важно своевременно установить причину. Ранняя диагностика существенно повышает шансы на успех лечения. Прогноз определяется в каждом случае индивидуально с учётом всех особенностей патологии. Наиболее опасным осложнением кровохарканья является лёгочное кровотечение. При этом выделение крови превышает сто миллилитров за сутки. Если эта цифра достигает шестисот миллилитров крови, то велика вероятность неблагоприятного исхода.

Мне запомнилась история одного пациента. Мужчина среднего возраста в течение нескольких дней рыбачил на острове, спал в палатке. Через двое суток у него появилась лихорадка, одышка и кровохарканье. При обследовании на ЭКГ впервые была выявлена мерцательная аритмия. Вначале мне казался более вероятным диагноз пневмонии, поскольку болезнь была привязана к ночёвке на острове в холодную октябрьскую погоду. Однако компьютерная ангиопульмонография расставила всё на свои места. Причиной кровохарканья стал очаг пневмонии, образовавшийся после закрытия одного из сосудов тромбом (ТЭЛА). Причиной же самого тромба стала мерцательная аритмия, по поводу которой пациент никогда к врачу не обращался.

Кровохарканье — не просто симптом одной из множества болезней сердца, сосудов, лёгких, кроветворения. Серьёзность ситуации должна заставить человека в срочном порядке обратиться к специалисту. Упущенное время существенно снижает шансы на благоприятный исход.