Человек у врача

Почему стоит опасаться прободной язвы желудка?

Язвенная болезнь встречается часто, однако далеко не все пациенты при возникновении признаков этой болезни обращаются к врачу для проведения необходимого лечения, что способствует прогрессированию патологии и развитию тяжёлых осложнений. Одним из таковых является прободная язва желудка. Это состояние требуется обязательной госпитализации, так как представляет угрозу для жизни пациента.

Что такое прободная язва желудка

Перфорация язвы
При данном состоянии происходит попадание содержимого желудка и крови в брюшную полость

Прободная язва желудка — это состояние, при котором происходит перфорация стенки органа в месте локализации изъязвления. Оно требует неотложной медицинской помощи, ведь при её отсутствии может привести к развитию перитонита и даже смерти пациента.

Как правило, заболевание возникает чаще в осенне-весенний период, что объясняется сезонным обострением язвенной болезни. По статистике, оно наблюдается примерно у 15% пациентов, страдающих от этого недуга.

При перфорации содержимое желудка и кровь, попадают в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины, сопровождающееся соответствующей симптоматикой. Самочувствие больного при этом стремительно ухудшается.

Наиболее опасным является состояние, когда прободная язва прикрывается иным органом: печенью, жёлчным пузырём, сальников. Тогда больной ощущает себя лучше, но патология прогрессирует дальше, а выявить её становится намного сложнее.

Классификация

Учитывая различные характеристики прободной язвы желудка, её разделяют на несколько форм. В зависимости от локализации она может быть:

  • малой или большой кривизны;
  • задней или передней стенки кардиального, пилорического, препилорического или антрального отделов органа.

По происхождению перфорацию разделяют на следующие формы:

  • следствие острой язвы;
  • проявление хронической язвенной болезни;
  • прободение, возникшее в результате паразитарной инвазии;
  • патология, развившаяся из-за нарушения кровотока в сосудах, питающих желудок.

В зависимости от клинического течения прободение язвы бывает:

  1. Типичное, или прикрытое. Когда язва открывается непосредственно в брюшную полость.
  2. Атипичное. В данном случае перфорация происходит в одну из нижеуказанных структур:
    • сальниковую сумку;

    • малый или большой сальник;

    • полость, образовавшуюся между спайками;

    • в забрюшинную клетчатку;

    • между листками брюшины.

  3. С кровотечением. Может открыться в брюшную полость или пищеварительный канал.

При наличии перитонита прободная язва характеризуется тремя клиническими фазами:

  1. Первичный шок, или фаза химического перитонита. Начинается с момента прободения и длится около 6 часов.
  2. Мнимое благополучие, или фаза бактериального перитонита с развитием синдрома системного воспаления. Составляет от 6 до 12 часов.
  3. Тяжёлый абдоминальный сепсис, или фаза разлитого гнойного перитонита. Развивается через 12 часов после перфорации.

Причины возникновения

Прободная язва относится к неотложным состояниям, однако она возникает далеко не у всех пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Спровоцировать её развитие способны следующие факторы:

  • стрессовые ситуации;
  • погрешности в диете: употребление острой, жирной, копчёной пищи, переедание;
  • вредные привычки, среди которых курение и злоупотребление алкоголем;
  • повышение кислотности желудочного сока;
  • инфекционные заболевания пищеварительного канала;
  • наследственная предрасположенность;
  • употребление некоторых медикаментов, чаще всего спровоцировать перфорацию могут нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, глюкокортикостероиды, препараты химиотерапии;
  • значительные физические нагрузки.

Если человек страдает язвенной болезнью, стоит предупреждать воздействия вышеуказанных факторов на организм, это поможет предупредить перфорацию.

Симптомы и признаки

Прободная язва характеризуется трема периодами, которые соответствуют клиническим фазам и протекает с определённой симптоматикой. Признаки каждого из них приведены ниже.

Проявления прободной язвы желудка — таблица

Период

Клинические признаки

Первый

Данный период соответствует фазе первичного шока и начинается с кинжальной боли в области эпигастрия, которая отдаётся в правую лопатку, плечо. Затем она распространяется на подвздошную зону и весь живот.

Отмечается:

  • холодный липкий пот;
  • бледность кожных покровов;
  • гипотония;
  • дыхание поверхностное, учащённое;
  • пульс снижен;
  • мышцы брюшного пресса напряжены.

При аускультации (прослушивании) брюшной полости перистальтику пищеварительного канала обнаружить не удаётся. Из-за скопления свободного газа не определяется печёночная тупость при перкуссии (простукивании области живота и оценка звуков).

При вагинальном обследовании или ректальном пальцевом можно обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины. Такой симптом возникает практически сразу после перфорации.

Второй

На данном этапе диагностировать прободную язву сложнее, так как состояние пациента улучшается:

  • нормализуется пульс, дыхание;
  • приходит в норму артериальное давление;
  • исчезает боль, она может оставаться лишь в правой подвздошной области в случае скопления крови или экссудата;
  • мышцы живота расслабляются, напряжение отмечается только в зоне, где присутствует боль.

При аускультации брюшной полости отмечается ослабленная перистальтика, иногда она отсутствует вовсе. Перкуссия позволяет определить свободную жидкость в боковых областях.

При пальцевом ректальном осмотре удаётся обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность.

В этот период больные неохотно соглашаются на проведение дополнительных исследований и операцию, так как считают, что недуг отступает.

Если врач впервые осматривает пациента с прободение именно на этой стадии, то он может ложно заподозрить аппендицит.

Третий

В третьем периоде состояние больного резко ухудшается. Отмечаются следующие признаки заболевания:

  • частая рвота, которая приводит к обезвоживанию организма;
  • повышение температуры тела;
  • стойкое снижение артериального давления;
  • постоянно нарастающая тахикардия, достигающая 120 ударов за минуту;
  • кожа становится бледной, сухой;
  • язык сухой, обложен плотным налётом коричневатого цвета;
  • перистальтика отсутствует;
  • в боковых отделах живота отмечается большое количество свободной жидкости;
  • дыхание становится вновь поверхностным и частым.

На данном этапе спасти жизнь пациенту удаётся не всегда.

Вышеуказанные признаки прободной язвы характерны для типичного течения болезни. Однако около 5% больных страдают атипичной формой этой патологии. В таком случае перфорация происходит в толщу сальника или забрюшинную клетчатку. При этом пациенты отмечают слабую боль разлитого характера. При пальпации живота отмечается незначительное напряжение мышц брюшного пресса.

Важно своевременно обнаружить атипичную форму болезни и провести лечение, так как она может привести к осложнениям гнойного характера.

Диагностика

Своевременная и точная постановка диагноза является одной из составляющих успешного лечения прободной язвы желудка. Прежде всего необходимо опросить пациента, выяснить последовательность возникновения симптомов, сопутствующие заболевания пищеварительного канала. Если становится известно, что больной страдал язвенной болезнью, то постановка диагноза значительно облегчается.

Затем приступают к проведению объективного осмотра пациента, который включает:

  1. Пальпацию. Метод прощупывания живота позволяет определить локализацию боли, напряжение мышц.
  2. Перкуссию. Используется для выявления свободного газа и жидкости в брюшной полости.
  3. Аускультацию. Даёт возможность определить перистальтику пищеварительного канала.

Для подтверждения диагноза пациентам назначается ряд инструментальных методов диагностики. К ним относятся:

  1. Рентгенологическое исследование. Позволяет определить скопление газа в брюшной полости. Как правило, этот признак позволяет точно установить факт прободения, однако он зависит от количества воздуха, так как незначительный объём может присутствовать у женщин старше 50 лет при атонии маточных труб. Если точно определить количество газа сложно, пациенту предлагают выпить немного газированной воды, а затем повторяют исследование. При перфорации его количество увеличивается.
    Рентгенограмма при прободной язве
    Присутствует скопление газа в брюшной полости
  2. Фиброгастроскопия. С помощью этого эндоскопического метода удаётся обнаружить наличие язвы желудка, её точное расположение и место перфорации. Кроме того, в ходе исследования в полость пищеварительного органа попадает большое количество воздуха, что вызывает усилие боли. Такой признак также характерен для прободения язвы. Если после эндоскопии провести рентгенологическое исследование, удастся обнаружить увеличение количества газа в брюшной полости.
  3. УЗИ. Применяют иногда для определения свободной жидкости в брюшной полости.
  4. Электрокардиография. Используется для оценки работы сердца.
  5. Диагностическая лапароскопия. Применяется в случаях, когда вышеуказанные методы не позволяют точно установить причину диагноз. Это исследование используется для определения причины раздражения брюшины.
    Лапароскопия
    Лапароскопия используется, если иные методы не установили точный диагноз

После подтверждения наличия прободной язвы немедленно приступают к лечебным мероприятиям.

Лечение

При подозрении на развитие перфорации язвы больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. Если диагноз подтверждается, основным методом лечения в таких случаях является оперативное вмешательство, так как только это поможет устранить этиологический фактор и предупредить прогрессирование заболевания.

До постановки диагноза нельзя давать больному наркотические анальгетики, это может стереть клинические проявления.

Хирургическое

Оперативное вмешательство может быть:

  • паллиативным — участок перфорации зашивают;
  • радикальным — проводится резекция (удаление) части желудка с ваготомией — рассечением блуждающего нерва.

Какой именно метод будет выбран зависит от многих факторов. Основной целью является сохранение жизни пациента, поэтому при определении способа оперативного вмешательства учитывают такие показатели:

  • возраст больного;
  • наличие сопутствующих болезней пищеварительного канала и других органов;
  • сколько времени прошло от начала заболевания;
  • локализацию перфорированной язвы, её происхождение;
  • степень перитонита;
  • возможности медицинского учреждения, в котором будет проводиться вмешательство.

Операция при прободной язве проводится в экстренном порядке. На подготовительном этапе проводится отсасывание содержимого желудка, обработка операционного поля, катетеризация мочевого пузыря.

Летальный исход при прободении язвы желудка возникает лишь в случаях позднего обращения больного, когда перитонит широко распространился, а также при тяжёлых сопутствующих болезнях внутренних органов. Такое завершение наблюдается примерно в 5–7% пациентов.

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев проводится под общим наркозом, иногда прибегают к использованию эпидуральной анестезии.

Операция по ушиванию

Ушивание является наиболее щадящим методом. Заключается в иссечении краёв перфорированной язвы и их сшивании. Основная цель — полностью сохранить функции желудка.

После зашивания участка повреждения проводится обработка брюшной полости, удаление свободной жидкости из неё. Затем производится ушивание операционной раны и постановка дренажа.

Операция при прободной язве
Ушивание прободной язвы

Такой тип операции нередко приводит к рецидивам, поэтому применяется только в таких случаях:

  • пожилые больные;
  • острые язвы, не сопровождающиеся отягощённым анамнезом;
  • наличие разлитого перитонита;
  • тяжёлые заболевания внутренних органов.

Также ушивание может проводиться и методом лапароскопии. Однако он применяется лишь при следующих условиях:

  • точно определено место перфорации;
  • присутствует всё необходимое оборудование;
  • прободная язва не сопровождается разлитым перитонитом;
  • в брюшную полость попало немного содержимого желудка.

Резекция желудка

Удаление части органа проводится по методу Бильрот I или Бильрот II в зависимости от тяжести состояния больного. При этом проводится формирование гастроэнтероанастомоза — соединение желудка с тонкой кишкой.

Такая операция применяется по следующим показаниям:

  • присутствие большого количества грубых устарелых язв;
  • подозрение на присутствие злокачественного процесса в желудке;
  • если заболевание сопровождается пилородуоденальным стенозом.

Резекция желудка может выполняться только при таких условиях:

  • возраст больного не превышает 60–65 лет;
  • отсутствует разлитой фибринозно-гнойный перитонит;
  • не выявлено тяжёлых заболеваний внутренних органов.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией

Данный метод оперативного лечения применяется при расположении перфорации в области передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Обязательным условием для проведения пилоропластики (расширения канала привратника) и ваготомии является отсутствие выраженных признаков перитонита.

После манипуляции просвет органа остаётся неизменным. Также в ходе вмешательства проводится пересечение блуждающего нерва, что приводит к уменьшению продукции соляной кислоты железистыми клетками желудка. В результате риск повторного возникновения патологии значительно снижается.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией

Этот метод используется в случаях, когда язвенная болезнь желудка сочетается с перфорацией язвы двенадцатипёрстной кишки. Также манипуляция применяется для лечения этой болезни пациентам, страдающим дуоденостазом. В ходе операции также пересекается ветка блуждающего нерва.

Консервативное лечение

Как правило, при прободной язве показано оперативное вмешательство, однако иногда приходится использовать и консервативные методы лечения. Это необходимо в случаях, когда пациент категорически отказывается от проведения операции, или же провести её невозможно из-за тяжёлого физического состояния больного.

В таких ситуациях проводится лечение по методу Тейлора, который включает в себя:

  1. Введение зонда в желудок через носовую полость. Через него проводится отсасывание содержимого органа и последующее дренирование на протяжении нескольких дней.
  2. Прикладывание пузыря со льдом к брюшной полости.
  3. Введение антибиотиков на протяжении не менее 1 недели.
  4. Парентеральное питание (внутривенное).
  5. Массивную инфузионную терапию для коррекции кислотно-щелочного баланса организма и устранения признаков интоксикации.

Консервативное лечение стоит применять только в крайних случаях, так как существует риск образования гнойников в брюшной полости. Если это произойдёт, спасти пациента не удастся даже путём проведения операции.

Особенности послеоперационного периода

Восстановление организма после операции происходит постепенно. Важно отметить, что врачи заметили более благоприятный прогноз при активном ведении этого периода. В первый день, когда больной выйдет из наркоза, разрешается двигать ногами. На 2–3 сутки можно вставать с постели. Также рекомендуется заниматься специальными физическими упражнениями и дыхательной гимнастикой. Это позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Если неприятных последствий не возникает, пациента отправляют на амбулаторное лечение, спустя 1,5–2 недели после хирургического вмешательства.

Медикаментозные средства

В послеоперационном периоде пациентам назначается применение противоязвенных препаратов, таких как:

  • Ранитидин;
  • Омепразол;
  • Викалин;
  • Алмагель;
  • Рабепразол;
  • Фосфалюгель.

Медикаменты для лечения язвы на фото

Диета

Обязательным условием успешного восстановления после операции является соблюдение диеты. Существует перечень рекомендаций, которых пациент должен беспрекословно придерживаться, дабы предупредить рецидив болезни.

Питание предполагает употребление отварных блюд, а также приготовленных на пару. Все продукты должны обязательно проходить термическую и механическую обработку, употреблять их нужно в полужидком или пюреобразном виде. Чтобы снизить нагрузку на пищеварительный канал и дать ему возможность восстановиться, стоит питаться не менее 6 раз в день и соблюдать диету на протяжении 2–3 месяцев в зависимости от особенностей течения патологии.

Рекомендуемые продукты — таблица

Через 24 часа после операции

Пациентам разрешается употреблять:

  • слабозаваренный зелёный чай с добавлением небольшого количества сахара;
  • минеральную воду без газа;
  • фруктовый кисель.

На 2–3 сутки

Можно включить в рацион:

  • сваренные всмятку яйца;
  • отвар шиповника;
  • перетёртый овощной суп;
  • творожное суфле, приготовленное на пару;
  • гречневую или рисовую кашу.

На 10 сутки

Разрешается дополнить рацион такими блюдами, как:

  • сырники;
  • творожная запеканка;
  • овощное пюре;
  • фрикадельки, паровые котлеты, суфле из нежирных сортов мяса и рыбы;
  • пудинги;
  • молочные продукты;
  • протёртый свежий творог.

Через месяц

Можно употреблять вчерашний хлеб, сухари, сушку, несдобную выпечку.

Через 2 месяца

Разрешено есть кефир и свежую сметану.

Разрешённые продукты — фотогалерея

В период лечения, а желательно и в последующем, рекомендуется полностью исключить из своего рациона следующие блюда:

  • копчёности;
  • маринады, соусы;
  • солёное, острое, жирное;
  • шоколад;
  • субпродукты;
  • грибы;
  • кофе;
  • газированные напитки;
  • алкоголь;
  • бульоны;
  • консервы;
  • какао;
  • сдобную выпечку;
  • жирное мясо, рыбу;
  • бобовые;
  • продукты, богатые грубыми волокнами (щавель, капуста, редька, шпинат, перец).

Также стоит резко ограничить употребление соли, жидкости и продуктов, богатых углеводами.

Запрещённые продукты на фото

 

Прободение язвы является неотложным состоянием, которое представляет реальную угрозу жизни больного. Поэтому при возникновении первых симптомов следует сразу же обращаться за медицинской помощью. Это позволит быстро диагностировать патологию и провести её лечение. При этом риск возникновения осложнений будет значительно ниже, нежели в запущенных случаях заболевания.