Почки

Туберкулёз почек: великий мистификатор

Туберкулёз известен с древнейших времён. В недалёком прошлом эта болезнь чаще называлась чахоткой. Туберкулёз до сих пор чрезвычайно распространён во всех странах мира и является не только медицинской, но и социальной проблемой. Много веков до открытия антибиотиков туберкулёз медленно, но верно приводил заболевших к летальному исходу. Только в двадцатом веке были открыты действенные средства против этой сложной инфекции: вакцинация и антимикробные препараты. Медицинская наука получила реальную возможность воздействовать на это очень специфическое заболевание. Однако несмотря на значительный рывок вперёд, проблема туберкулёза продолжает существовать в современном обществе. Разные формы болезни чаще стали встречаться среди благополучных людей. И туберкулёз почек в этом списке занимает отнюдь не последнее место.

Содержание

Предпосылки развития туберкулёза почек

Мочеполовая система — оригинальное творение природы, на которое возложено сразу две чрезвычайно важные задачи. Первая — вывести из организма более ненужные и вредные химические вещества. Вторая — продлить род и передать гены следующему поколению. С первой задачей справляет комплекс из нескольких органов — почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра. Вторая система у мужчин особенно тесно связана с первой: яички, придаток, семенные пузырьки, простата используют уретру в качестве конечного этапа путешествия семенной жидкости.

Мочеполовая система мужчины (схема)
Туберкулёз может поражать все органы мочеполовой системы

Почки — главная очистная станция организма. Корковое вещество содержит большое количество мелких сосудов, в которых под давлением кровь проходит через специальный фильтр. В мозговом веществе расположены трубчатые канальцы, где происходит окончательная обработка фильтрата. Конечный итог этого своеобразного технологического процесса — собственно моча — поступает из канальцев в систему чашек, которые открываются в лоханку. Именно здесь моча начинает свой путь к наружному отверстию уретры. Однако ей ещё придётся преодолеть длинный мочеточник и какое-то время побыть в просвете мочевого пузыря.

Строение почки (схема)
Почка состоит из лоханки, коркового и мозгового вещества

Туберкулёз почек — воспалительный процесс, обусловленный специфическим возбудителем — микобактерией, приводящий к разрушению ткани почки и потере её способности очищать кровь от шлаков и токсинов. Туберкулёз почек входит в число десяти самых распространённых причин смертности мужчин, особенно в развивающихся странах.

Синоним заболевания: нефротуберкулёз

Разновидности нефротуберкулёза

Нефротуберкулёз подразделяется на несколько основных разновидностей:

  1. По локализации туберкулёз почек подразделяется:
    • правосторонний;
    • левосторонний;
    • двусторонний.
  2. По стадии специфического воспаления в почке нефротуберкулёз подразделяется:
    • на первой стадии (инфильтративной) имеются ограниченные очаги воспаления в корковом веществе;
    • на второй стадии (ограниченно-деструктивной) воспаление распространяется на мозговое вещество, чашки и лоханку;
    • на третьей стадии (кавернозной) в почке образуется ограниченная полость — каверна;
    • на четвёртой стадии (поликавернозной) нормальная ткань почки почти полностью вытеснена несколькими кавернами.

Причины и факторы развития туберкулёза почек

Нефротуберкулёз является одной из форм течения в организме человека инфекции, вызванной совершенно особенным видом бактерии — палочкой Коха, получившей своё название по имени открывшего её учёного-микробиолога. Именно с этого момента признана инфекционная природа туберкулёза. Существует 2 типа этого микроорганизма — человеческий и бычий. Нефротуберкулёз в 95% случае вызван первой разновидностью. Микобактерия (МБТ) сильно отличается от других разновидностей микроорганизмов.

МБТ
Причиной туберкулёза является микобактерия человеческого и бычьего типов

Во-первых, её стенка состоит из множества слоёв, поэтому через неё чрезвычайно трудно проникнуть любому антибиотику. Во-вторых, из этой особенности МБТ вытекает ещё одно значительное обстоятельство — она чрезвычайно устойчива во внешней среде. В высушенной слюне может сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Кроме того, палочка устойчива к действию высокой и низкой температуры, солнечных лучей и различных дезинфектантов. Ещё одна интересная особенность — микобактерия успешно растёт и размножается только в кислородной среде.

МБТ непосредственно не попадает сразу в почки. Для того чтобы достигнуть этих органов и вызвать характерные для заболевания признаки, уходит долгих восемь лет. Микобактерия чаще всего попадает в организм вместе с вдыхаемым воздухом (воздушно-капельный путь). Гораздо реже МБТ входными воротами инфекции становится пищеварительный тракт при употреблении молока и других продуктов, полученных от заражённых животных. Очень редко палочка Коха попадает в организм половым путём. В этом случае источник инфекции — больной человек — страдает от специфического поражения простаты, семенных пузырьков, яичка или придатка.

Туберкулёз — процесс очень долгий. В большинстве случаев отправная точка — очаг воспаления в лёгких. Именно здесь решается вопрос — быть или не быть распространённому процессу. Первичный очаг инфекции обычно расположен в верхних отделах лёгких, что в основном объясняется любовью возбудителя к существованию в избытке кислорода. Помимо воспаления в ткани лёгкого, первично инфекция поражает как минимум ещё два участка — лимфатический сосуд, берущий начало от места действия, и ближайший лимфатический узел.

Первичный туберкулёзный очаг
Первичный туберкулёзный очаг почти всегда находится в лёгком

На этом этапе сильная иммунная система способна быстро справится с инфекцией и не допустить её распространения. Вокруг микобактерии собирается большое количество иммунных клеток, мигрировавших из ближайших кровеносных сосудов. Это образование носит название гранулёмы. В первичном очаге их может быть множество. Вал из иммунных клеток мешает распространяться микобактериям дальше. Постепенно вокруг очага разрастается соединительная ткань, формируется склероз. Дополнительной мерой является обызвествление очага специфического воспаления. Такой очаг является очень маленьким по своим размерам, что не позволяет отыскать его в лёгких с применением обычных методик.

Туберкулёзные гранулёмы (вид под микроскопом)
Воспаление при туберкулёзе состоит из гранулём

Иммунная система, ослабленная хроническими заболеваниями, плохим питанием, тяжёлыми физическими нагрузками, антисанитарными условиями быта, вирусом иммунодефицита, не способна должным образом среагировать на появление в организме микобактерии. МБТ преодолевает созданные иммунными клетками непрочные барьеры и устремляется в соседние области. Попадая в кровеносное русло, палочка Коха разносится по всему организму. Именно таким путём в конечном итоге инфекция попадает в почки.

Первые очаги воспаления возникают в корковом веществе — инфильтраты. Постепенно они разрастаются, сливаются между собой. В центре такого образования обязательно присутствует омертвевшая ткань почки, содержащая в большом количестве МБТ (казеозный некроз). Постепенно она рассасывается, и на её месте остаётся фактически ничем не заполненная полость — каверна. Вокруг неё организм пытается образовать соединительную ткань. Конечная стадия болезни — формирование нескольких сливающихся каверн.

Туберкулёзная каверна
Туберкулёзная каверна — одна из поздний стадий заболевания

При нефротуберкулёзе пострадают все стадии образования мочи — фильтрация, канальцевая обработка и выведение в лоханку и далее в мочеточник. Почка теряет свою способность очищать кровь от шлаков и токсинов, возникает хроническое отравление организма — почечная недостаточность. Из почки инфекция с течением времени распространяется на соседние структуры — мочеточник, мочевой пузырь, жировую клетчатку.

Чем опасен туберкулёз — видео

Проявления туберкулёза почек

Туберкулёз почек недаром называют великим мистификатором. Он длительное время может протекать бессимптомно. А если признаки неблагополучия проявляются, то они в первую очередь списываются на простое воспалительное заболевание в мочеполовой системе — пиелонефрит (воспаление чашек и лоханок почки), цистит (воспаление стенки мочевого пузыря). У взрослых людей нефротуберкулёз может долгое время проявляться только общими симптомами:

  • отсутствием аппетита;
  • немотивированной потерей веса;
  • эпизодами подъёма температуры тела до субфебрильных цифр (37–38С);
  • общей слабостью;
  • снижением способности выполнять привычную физическую нагрузку.

Реже встречаются симптомы неблагополучия, указывающие на проблему именно в мочевыделительной системе:

  • тупые ноющие боли в области поясницы;
  • появление мочи с примесью крови (гематурии);
  • помутнение мочи;
  • болезненное мочеиспускание.

У детей болезнь проявляется чаще всего общими симптомами. Боль если и присутствует, то ребёнок указывает на её локализацию в животе.

Доктор Комаровский о туберкулёзе у детей — видео

Подтверждение диагноза

Природа нефротуберкулёза такова, что он долго может не сказываться на результатах анализов, оставаясь нераспознанным. В этом случае гораздо проще подтвердить наличие в почках воспалительного процесса, чем его туберкулёзную причину. Это обстоятельство приводит к тому, что многие виды анализов назначаются по нескольку десятков раз через определённые временные интервалы. Для подтверждения диагноза используются следующие лабораторные и инструментальные методики:

  • при объективном осмотре в некоторых случаях выявляется болезненность при поколачивании по поясничной области. Ещё реже специалист может прощупать саму увеличенную почку. Обычно такие изменения характерны для запущенного нефротуберкулёза;
  • в общем анализе крови выявляется характерный для туберкулёза любой локализации низкий уровень лимфоцитов — одной из разновидностей иммунных клеток;
    Виды лейкоцитов (схема)
    При туберкулёзе в крови снижено число лимфоцитов
  • в общем анализе мочи отмечается повышенное содержание белка (протеинурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), эритроцитов (гематурия);
  • туберкулинодиагностика позволяет косвенно свидетельствовать о наличии в организме микобактерий. С этой целью внутрикожно вводится специфический препарат, полученный из бактерий — туберкулин. При появлении ярко выраженной аллергической реакции на месте инъекции (очага покраснения диаметром более 16 мм) проба считается положительной. Однако так происходит далеко не всегда даже при тяжёлом поражении почек;
    Виды реакции на введение туберкулина (схема)
    В ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция в месте инъекции
  • анализ крови методом ПЦР в настоящее время позволяет выявить антитела, которые иммунитет выработал в ответ на внедрение в организм МБТ;
  • биохимический анализ крови позволяет достоверно судить о способности почек очищать кровь. Высокий уровень мочевины и креатинина — основной свидетель хронической почечной недостаточности;
  • накопительные пробы мочи (Нечипоренко, Аддис-Каковского, Амбурже) позволяются более точно судить о том, в какой степени повышено выделение белка, лейкоцитов и эритроцитов с мочой;
  • Проба Зимницкого косвенно свидетельствует о способности почек очищать кровь от вредных веществ. При этом основным показателем является относительная плотность мочи. Её снижение, а также преобладание ночного выделения мочи заставляет предположить значительное поражение ткани почек туберкулёзом;
  • бактериологическое исследование мочи преследует цель выявить возбудителя и доказать его принадлежность к виду МБТ. Для этого моча исследуется под микроскопом, а также помещается на питательные среды. Однако выращивание МБТ на специальной среде при определённой температуре занимает очень много времени — более 20 дней. Поэтому сразу получить ответ из лаборатории нельзя. Кроме того, МБТ выделяется с мочой далеко не всегда даже при распространённых изменениях в почках;
    Микобактерия под микроскопом
    Микобактерия обнаруживается при исследовании под микроскопом
  • ультразвуковое исследование почек позволяет установить размер органа и его лоханки, а также заподозрить наличие воспалительных очагов и каверн;
  • экскреторная урография позволяет следить за тем, как почки выводят в мочу из крови специальный контрастный препарат. Полученные рентгеновские снимки позволяют заподозрить наличие каверн по деформации чашек и лоханки. Кроме того, исследование позволяет косвенно судить о работоспособности почек по скорости выведения препарата из крови;
    Экскреторная урография (поликаверноз)
    Экскреторная урография позволяет выявить туберкулёзные каверны
  • нефросцинтиграфия проводится с помощью специального радиоактивного препарата. Нормальная ткань почек быстро захватывает препарат из крови. Кавернозные полости не содержат препарата, поскольку здесь отсутствует нормальная ткань почек;
  • компьютерная (магнитно-резонансная) томография в настоящее время является наиболее эффективным способом получить информацию о внутреннем строении почек. Полученные изображения позволяют точно установить размеры органа, а также стадию развития туберкулёзного воспаления, вовлечение в процесс соседних структур — мочеточника, жировой клетчатки. Это исследование часто дополняется введением в кровоток специального контрастного препарата. При этом томограф позволяет получить серию изображений почек с артериями и венами. Это исследование играет особую роль на этапе составления плана будущей операции.
    Туберкулёз почек (КТ-картина)
    КТ — современный метод диагностики туберкулёза почек

Дифференциальная диагностика нефротуберкулёза проводится со следующими заболеваниями:

  • воспалительным процессом в почке (пиелонефритом), вызванным другими разновидностями бактерий;
  • расширением чашек и лоханки почки (гидронефрозом);
  • злокачественными опухолями почки.

Методы лечения нефротуберкулёза

Нефротуберкулез подлежит длительному лечению под контролем специалиста-уролога. Основу терапии составляют антибактериальные препараты и другие медикаменты. Распространённый туберкулёз почек является показанием к оперативному лечению.

Назначение препаратов

При нефротуберкулёзе в первую очередь назначаются антимикробные препараты, способные влиять на МБТ. Эти антибиотики не используются специалистами для лечения обычных инфекционных заболеваний, чтобы сохранить чувствительность микобактерии к их действию. К таким препаратам относятся:

  • Изониазид;
  • Этамбутол;
  • Протионамид;
  • Пиразинамид;
  • Циклосерин;
  • Стрептомицин;
  • Рифампицин.

Противотуберкулёзные препараты — фотогалерея

Обычно к этим препаратам добавляют антибиотики, применяющиеся для лечения инфекции мочевыводящих путей:

  • Левофлоксацин;
  • Офлоксацин;
  • Ципрофлоксацин.

Антибиотики при нефротуберкулёзе, как, впрочем, и при других его разновидностях, назначаются очень длительно. В первые полгода после выявления болезни назначается одновременный приём пяти различных препаратов. Затем в течение года рекомендуется приём двух антибиотиков (Изониазида, Рифампицина). Следствием такой массивной терапии является неизбежное проявление побочных эффектов каждого препарата. В первую очередь пострадают процессы пищеварения и образование клеток крови в красном костном мозге. Для профилактики этих осложнений назначаются витамины группы В (Тиамин, Рибофлавин, Пиридоксин, Цианокобаламин).

Пиридоксин
Пиридоксин назначается при нефротуберкулёзе

Лечение нефротуберкулёза народными средствами не проводится.

Физиотерапия

Физиотерапия при нефротуберкулёзе — обязательный компонент лечения. Специалистами назначаются следующие процедуры:

  • УВЧ и КВЧ-терапия применяется на начальных этапах болезни, поскольку электромагнитное излучение этих аппаратов обладает выраженным противовоспалительным эффектом, снижает скорость размножения микобактерий, а также способствует проникновению антибиотиков вглубь инфекционного очага;
  • электрофорез (воздействие постоянного электрического тока) позволяет доставить лекарства непосредственно в инфекционный очаг;
  • ультразвуковая, магнитотерапия и лазеротерапия применяются в стадии стихания воспалительного процесса. Воздействие лазера, электрических и магнитных полей препятствует образованию грубых рубцов в ткани почек, ускоряет заживление инфекционных очагов и каверн;
    Лазеротерапия
    Лазеротерапия способствует ликвидации воспалительных очагов
  • действие электрических полей аппарата для СВЧ-терапии успешно используется на этапе восстановления, поскольку улучшает обмен веществ и кровоснабжение ткани почек.

Важную роль в терапии нефротуберкулёза, восстановлении трудоспособности после перенесённой болезни, профилактике обострений инфекции играет санаторно-курортное лечение. Такие пациенты направляются на курорты Кавказа, Крыма, Башкирии.

Диета

Нефротуберкулёз требует коррекции ежедневного рациона. Пища должна содержать повышенное количество животного белка, витаминов, калорийность составлять не менее 3500–4000 ккал. Суточный объем необходимо разделить на несколько приёмов. В качестве тепловой обработки рекомендуется выбирать варку и запекание. Продукты, разрешённые к употреблению при туберкулёзе почек:

  • хлеб из пшеничной и ржаной муки;
  • каши и гарниры на основе овсяной и гречневой крупы;
  • нежирные сорта мяса: телятина, кролик, индейка;
  • свежие овощи и фрукты;
  • творог;
  • молоко;
  • кисломолочные продукты;
  • сыры;
  • отвар шиповника.

Продукты, полезные при туберкулёзе почек — фотогалерея

Необходимо по возможности избегать употребления следующих продуктов:

  • острых специй;
  • алкоголя;
  • поваренной соли;
  • баранины;
  • шпика;
  • консервов и маринадов;
  • копчёных деликатесов;
  • фастфуда.

Продукты, не рекомендованные к употреблению — фотогалерея

Оперативное лечение нефротуберкулёза

Ещё в недалёком прошлом 90% всех почек, поражённых туберкулёзом, в конечном итоге удалялось (производилась нефрэктомия). В настоящее время показания к нефрэктомии сильно сузились. К таковым специалисты относят:

  • доказанную неработоспособность поражённой почки;
  • запущенную стадию болезни (поликавернозный туберкулёз);
  • нефротуберкулёз, вызывающий подъем уровня артериального давления;
  • нефротуберкулёз, приводящий к затруднению оттока мочи из лоханки (обструкции);
  • сочетание туберкулёза и опухоли почки.
    Нефрэктомия (схема)
    Нефрэктомия применяется при запущенной форме заболевания

В настоящее время все чаще используются органосохраняющие операции:

  • удаление части почки (резекция);
    Резекция почки (схема)
    Резекция почки относится к органосохраняющим операциям
  • удаление участка ткани почки, содержащего каверну (кавернэктомия);
  • рассечение каверны (кавернотомия);
  • постановка специальной конструкции (стента) внутрь мочеточника для обеспечения нормального оттока мочи;
  • удаление участка суженного мочеточника.

Осложнение и прогноз

Прогноз лечения нефротуберкулёза напрямую зависит от степени распространённости болезни, чувствительности МБТ к антибиотикам, а также качественного оттока мочи из поражённой почки. На ранних стадиях патология вылечивается без применения операций. Запущенная форма болезни, двустороннее поражение почек ухудшают прогноз. Немаловажную роль в прогнозе играет состояние иммунной системы. В тяжёлых случаях возможно развитие следующих осложнений:

  • туберкулёза мочеточника;
  • туберкулёзного воспаления стенки мочевого пузыря;
  • туберкулёзного простатита;
  • воспаления мочеиспускательного канала;
  • хронической почечной недостаточности;
  • расширения чашек и лоханок почки — гидронефроза.
    Гидронефроз (схема)
    Гидронефроз необходимо отличать от туберкулёза почки

Профилактика

Основной мерой профилактики туберкулёза в настоящее время является вакцинация. Препарат содержит один из штаммов специально выращенных микобактерий бычьего типа. В России вакцинация осуществляется в два этапа: в родильном доме на 3–7 сутки жизни с повторением инъекции в семь лет. Препарат вводится внутрикожно в область плеча. На месте введения после заживления остаётся небольшой рубец.

Как защитить себя от палочки Коха — видео

Нефротуберкулез — заболевание с тысячью лиц. Оно долгое время может симулировать неспецифическое воспаление органов мочевыделения. Лечение туберкулёза почек длительное. Однако своевременность его назначения позволяет избавиться от инфекции и сохранить работоспособность почек.