Офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия: угроза для зрения

Среди множества аутоиммунных заболеваний эндокринная офтальмопатия считается одним из наиболее изученных и давно известных. Тем не менее её проявления до сих пор мешают полноценной жизни множества людей, а за внешними, косметическими нарушениями скрываются куда более тяжёлые проблемы. В чём же заключается опасность этого состояния?

Что такое эндокринная офтальмопатия

Эндокринной офтальмопатией называется аутоиммунное состояние, берущее начало в тканях щитовидной железы и поражающее зрительную систему. В большинстве случаев оно сопровождается выпячиванием глазного яблока (экзофтальмом) и параличом местных мышц (офтальмоплегией).

Эндокринная офтальмопатия носит название аутоиммунной, тиреоидной, а также офтальмопатии Грейвса — по имени ирландского хирурга Роберта Джеймса Грейвса, впервые описавшего её в 1835 году.

Эндокринная офтальмопатия является распространённым состоянием — она диагностирована примерно у 2% мирового населения. Женщины, более склонные к заболеваниям щитовидной железы, страдают от неё в 6–8 раз чаще, чем мужчины. Первые проявления могут возникнуть в любом возрасте, но пиковые показатели заболеваемости приходятся на второе, пятое и седьмое десятилетия жизни. Тяжесть симптомов значительно возрастает с годами.

Видео: эндокринная офтальмопатия

Причины возникновения

Механизм возникновения эндокринной офтальмопатии представляет собою ступенчатый процесс, первым этапом которого являются сбои в работе щитовидной железы. Чаще всего речь идёт о заболеваниях:

  • тиреотоксикозе;
  • гипотиреозе;
  • аутоиммунном тиреоидите;
  • эутиреозе.

Помимо этого, реакция организма может быть инициирована внешними факторами:

  • инфекционными агентами:
    • вирусом гриппа;
    • гонококками;
    • стрептококками;
    • ретровирусами;
  • облучением:
    • гамма-радиацией;
    • ультрафиолетом;
  • отравлением:
    • алкоголем;
    • компонентами табачного дыма;
    • солями тяжёлых металлов;
    • угарным газом;
  • регулярными стрессами;
  • нарушением целостности тканей щитовидной железы:
    • травматическим;
    • хирургическим — в результате неполного удаления органа.

Белки из тканей железы, беспрепятственно попадая в кровь, воспринимаются организмом как чужеродные и вызывают иммунный ответ. Их наличие на клеточных оболочках является критерием отбора. Как следствие, уничтожению подвергаются не только ткани щитовидной железы, но и все, подобные им по поверхностным свойствам. К числу последних принадлежит ретробульбарная клетчатка — жировые клетки, расположенные в глазнице.

Поражение ретробульбарных тканей приводит к их отёчности, а со временем — к рубцеванию. Нарушается работа прилегающих мышц, необратимо возрастает давление в глазнице. Следствием этих изменений являются типичные симптомы заболевания.

Срез глазной орбиты
Аутоиммунный процесс, начавшийся в жировой клетчатке, приводит к поражению нерва и мышц

Симптоматика болезни

Аутоиммунный процесс может предшествовать явному поражению щитовидной железы, возникать непосредственно после него, либо же быть отсроченным на длительное время — до 10–15 лет. Первые симптомы офтальмопатии Грейвса малозаметны и обычно воспринимаются как признаки усталости глаз. К их числу относятся:

  • нарушение деятельности слёзных желёз:
    • слезотечение;
    • сухость;
  • отёчность вокруг глаз;
  • резь;
  • светобоязнь.

Со временем начинает развиваться экзофтальм, выраженность которого возрастает по мере прогрессирования болезни.

Экзофтальм
Экзофтальм является типичным симптомом офтальмопатии Грейвса

Таблица: стадии эндокринной офтальмопатии

Внешние проявления Стадия
1 2 3
Выпуклость глазного яблока (экзофтальм) До 15,9 мм Около 17,9 мм 20,9 мм и более
Отёчность век (симптом Гифферда-Энорса) Умеренная Сильная Очень сильная
Затруднённое мигание (симптом Штельвага) Мигание сопровождается лёгким дискомфортом Мигание сильно затруднено Невозможность полного смыкания век
Веки широко разведены, подтянуты вверх (симптом Далримпля) Признаки не выражены Слабые или умеренные проявления Сильные проявления
При взгляде вниз склера чётко проявляется над радужкой, верхнее веко поднято (симптом Кохера)
Дрожь век (симптом Роденбаха)
Веки загибаются при смыкании (синдром Похина)
Веки приобретают коричневый оттенок (симптом Джеллинека) Изменения не заметны Отчётливая пигментация Сильная пигментация
Движения глаз не координированы (симптом Мёбиуса-Грефе-Минса) Не выражен Периодические проявления, выраженные в лёгком двоении Стойкие проявления, постоянное двоение изображения
Состояние конъюнктивы Не затронута Отёчная Воспалена
Состояние роговицы Не затронута Наблюдается иссушение из-за невозможности закрытия век Изъязвлена
Состояние зрительного нерва Не затронут Сдавливается, иногда атрофируется

В зависимости от изначальных причин заболевания, набор и интенсивность симптомов могут различаться, а течение офтальмопатии происходит соответственно одной из трёх форм:

  • тиреотоксический экзофтальм:
    • часто возникает при терапии заболеваний щитовидной железы;
    • сопровождается системными проявлениями:
      • бессонницей;
      • дрожанием (тремором) рук;
      • раздражительностью;
      • учащённым сердцебиением;
      • чувством жара;
    • провоцирует нарушения в движениях век:
      • дрожание при смыкании;
      • снижение частоты моргания;
      • расширение глазных щелей;
    • мало затрагивает структуру и функционирование глаза;
  • отёчный экзофтальм:
    • сопровождается сильными тканевыми изменениями:
      • отёчностью;
      • параличом мышц;
      • расширением сосудов, питающих наружные глазные мышцы;
      • венозным застоем;
      • смещением глазных яблок (до 3 см);
      • атрофией;
    • меняет двигательную активность верхних век:
      • усиливается ретракция (поднятие);
      • после сна наблюдается частичное опущение;
      • при закрытии возникает тремор.
  • эндокринная миопатия:
    • затрагивает оба глаза;
    • преимущественно поражает мышечную ткань, вызывая:
      • утолщение волокон;
      • уплотнение;
      • слабость;
      • коллагеновую дегенерацию;
    • развивается постепенно.
Диплопия
Паралич глазных мышц — главная причина диплопии (двоения)

Диагностика

Внешний осмотр пациента, страдающего эндокринной офтальмопатией, позволяет не только поставить предварительный диагноз по типичным проявлениям, но и оценить активность заболевания. Офтальмолог определяет наличие следующих симптомов:

  1. Боль при смещении глаз вверх или вниз.
  2. Беспричинная боль за глазным яблоком.
  3. Отёчность век.
  4. Краснота век.
  5. Отёчность полулунной складки и слёзного мясца.
  6. Краснота конъюнктивы.
  7. Отёчность конъюнктивы (хемоз).
  8. Усиление экзофтальма — свыше 2 мм за 2 месяца.
  9. Снижение подвижности глаза — свыше 8% за 2 месяца.
  10. Ослабление зрения — более чем на 0,1 остроты за 2 месяца.

Перечисленные критерии составляют шкалу клинической активности, или CAS. Признаки с 1 до 7 считаются основными, а с 8 по 10 — дополнительными. Первые выявляются при постановке диагноза, для определения вторых требуется повторное обследование. Каждый подтверждённый симптом добавляет один балл к суммарной оценке. Если она составляет менее двух баллов — эндокринная офтальмопатия является неактивной. CAS свыше трёх указывает на активное развитие болезни.

Экзофтальмометр Гертеля
С помощью экзофтальмометра определяется смещение глазного яблока

Внешний офтальмологический осмотр обычно дополняется инструментальными исследованиями, необходимыми для точной оценки произошедших в тканях изменений:

  • биомикроскопией — для изучения состояния глазных тканей;
  • визометрией — для определения остроты зрения;
  • измерением:
    • конвергенции (сведения зрительных осей);
    • угла косоглазия;
  • офтальмоскопией — осмотром глазного дна;
  • периметрией — оценкой зрительных полей;
  • экзофтальмометрией — определением смещения глазных яблок;
  • тонометрией — измерением внутриглазного давления;
  • томографией:
    • компьютерной (КТ);
    • магнитно-резонансной (МРТ);
  • ультразвуковой диагностикой (УЗИ).

Методы неинвазивной визуализации (УЗИ, МРТ, КТ) позволяют определить утолщение глазных мышц, отёчность слёзных желёз, проявления фиброза, а также прочие признаки, свидетельствующие о прогрессировании патологии.

Томограмма глазных орбит
Томографические исследования позволяют быстро обнаружить нарушения в глазных тканях

Кроме офтальмологических исследований, большое значение имеют лабораторные тесты. Они точно указывают на причину заболевания, оценивают степень поражения щитовидной железы, интенсивность аутоиммунного процесса, скрытые осложнения. К таким исследованиям относятся:

  • анализ крови:
    • на гормоны:
      • трийодтиронин (Т3);
      • тироксин (Т4);
      • тиреотропный гормон (ТТГ);
    • на антитела к собственным белкам тела:
      • ацетилхолинэстеразе;
      • тиреоглобулину;
      • тиреопероксидазе;
      • второму коллоидному антигену;
      • белку глазных мышц АМАb;
    • на количество Т-лимфоцитов:
      • клеток CD3+;
      • клеток CD8+;
  • биопсия:
    • глазных мышц;
    • тканей щитовидной железы.

Выполнение диагностических тестов даёт возможность точно дифференцировать случаи эндокринной офтальмопатии с похожими заболеваниями и определить действенную стратегию лечения.

Таблица: дифференциальная диагностика офтальмопатии Грейвса

Заболевание Отличия от офтальмопатии Грейвса Методы диагностики
Близорукость (сильная степень)
  • Глазное яблоко деформировано без изменения внешних тканей;
  • гормональный баланс не изменён;
  • нет признаков аутоиммунного процесса.
Внешний осмотр, анализ крови, МРТ, КТ, УЗИ
Миастения
  • Уровень гормонов щитовидной железы не изменён;
  • поражаются глазные мышцы, но не ретробульбарная клетчатка
Невропатия зрительного нерва
  • Функции щитовидной железы не нарушены;
  • ухудшение зрения не сопровождается рубцеванием тканей клетчатки.
Опухоли орбиты В тканях глаза присутствуют изменённые клетки Биопсия, анализ крови
Флегмона глазницы
  • Наблюдаются выраженные признаки воспаления и интоксикации;
  • анализ крови и биопсия поражённых тканей демонстрируют признаки бактериальной инфекции.
Внешний осмотр, анализ крови, КТ, МРТ, биопсия, микроскопия

Лечение

Учитывая аутоиммунное происхождение эндокринной офтальмопатии и тяжесть тканевых изменений, все терапевтические мероприятия непременно должны производиться под контролем специалистов — офтальмолога и эндокринолога. Самолечение без точной диагностики не только бесполезно, но и способно нанести тяжелейший вред здоровью пациента.

Консервативное лечение

Главным методом подавления аутоиммунных процессов при офтальмопатии Грейвса является терапия глюкокортикоидами (Дексаметазон, Дипроспан, Кенакорт, Метипред, Преднизолон), применяемыми в виде таблеток или растворов для инъекций. Введение препаратов может производиться как внутривенно, так и ретробульбарно.

Малые дозы глюкокортикоидов при эндокринной офтальмопатии не обладают должным терапевтическим воздействием, поэтому их суточное количество должно составлять 40–80 мг в пересчёте на преднизолон, с последующим постепенным снижением. Особой эффективностью отличается пульс-терапия метилпреднизолоном, предусматривающая введение больших доз препарата (0,5–1 г) за краткий промежуток времени (до 5 дней). Подобный способ введения, кроме сильного целевого воздействия, сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.

Тем не менее терапии глюкокортикоидами следует избегать при наличии следующих заболеваний:

  • артериальная гипертензия;
  • злокачественные опухоли;
  • панкреатит;
  • психические заболевания;
  • тромбофлебиты;
  • язвенная болезнь.

Нарушенные функции щитовидной железы требуют коррекции:

  • тиреоидными гормонами (Левотироксин, Эутирокс) – при гипотиреозе;
  • тиреостатиками (Мерказолил, Тиамазол) – при гипертиреозе.

Снижению отёчности способствует приём мочегонных препаратов (Верошпирон, Диакарб, Фуросемид). Для восстановления мышечной активности применяется Прозерин и его аналоги (Калимин, Физостигмин). Также с этой целью используются стимуляторы метаболизма (Актовегин), витамины А и Е.

Фотогалерея: медикаменты, используемые при лечении офтальмопатии Грейвса

Подавить местные аутоиммунные реакции способно направленное облучение глазных орбит слабыми дозами радиации. Главным недостатком этого метода является высокий риск развития осложнений, составляющий около 12%. Безопасными способами очистки организма от аутоиммунных клеток и белков считаются:

  • гемосорбция — удаление частиц из крови с помощью сорбента;
  • иммуносорбция — очищение с помощью специфичных антител;
  • криаферез — осаждение частиц при низких температурах;
  • плазмаферез — удаление части плазмы с содержащимися в ней белками.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство рекомендовано в крайне тяжёлых случаях:

  • диплопии (раздвоенного зрения);
  • значительного отёка век и слёзных желёз;
  • изъязвления тканей;
  • необратимой ретракции век;
  • разрастания ретробульбарной клетчатки;
  • сдавливания зрительного нерва;
  • сильного экзофтальма (2–3 см).

Хирургическое лечение должно быть начато лишь в том случае, если медикаментозное показало свою неэффективность. Активное воспаление является серьёзным противопоказанием для операции, поэтому, если есть выбор, вмешательство лучше отсрочить до момента затихания. Выбор способа лечения полностью зависит от симптоматики.

Тяжёлые случаи офтальмопатии Грейвса нуждаются в хирургическом вмешательстве

Около 5% случаев отальмопатии Грейвса требуют хирургического вмешательства.

Таблица: способы хирургического вмешательства при эндокринной офтальмопатии

Тип манипуляций Показания для выполнения Виды операций
Снятие давления в глазной орбите (декомпрессия)
  • Изъязвление роговицы;
  • подвывих глазного яблока;
  • поражение зрительного нерва;
  • экзофтальм.
  • Иссечение ретробульбарной клетчатки;
  • удаление стенок орбиты.
Манипуляции с глазными мышцами
  • Болезненный паралич;
  • диплопия;
  • косоглазие.
  • Удлинение мышц;
  • укорачивание;
  • создание складок;
  • перемещение;
  • отсечение;
  • фиксация швами.
Манипуляции с веками (блефаропластика)
  • Грыжа с выпадением клетчатки;
  • заворот век;
  • отёчность;
  • опущение;
  • ретракция.
  • Сшивание внешних краёв век (тарзорафия);
  • удлинение века.
Операции на щитовидной железе Гормональные нарушения, которые невозможно скорректировать медикаментозно Тиреоидэктомия (удаление железы).

Операции на веках производятся под местным обезболиванием, с применением 2%-го раствора новокаина или лидокаина. Прочие виды вмешательства предусматривают использование общей анестезии. Исправление мышечных дефектов может потребовать серии из нескольких операций, с обязательным офтальмологическим обследованием после каждой.

Блефаропластика
Операции на веках требуют использования местной анестезии

Использование народных средств

Аутоиммунное происхождение офтальмопатии Грейвса делает её нечувствительной к использованию средств народной медицины. Такая терапия может быть применена лишь для избавления от симптомов, и только на начальных стадиях болезни. Тем не менее даже симптоматическое лечение должно применяться после консультации с лечащим врачом. Растительные компоненты при их неверном использовании могут усилить иммунную реакцию, чем осложнят течение офтальмопатии.

Сильным мочегонным эффектом, способствующим уменьшению отёчности, обладает зелень петрушки. Простейший настой из неё можно получить, залив 100 г свежих листьев половиной литра кипятка. После пятнадцатиминутного настаивания и процеживания средство можно использовать как для компрессов, так и для приёма внутрь — по 1 стакану 2–3 раза в сутки, через час после еды.

Травяной сбор с петрушкой отличается большей эффективностью. Для его получения необходимо:

  1. Смешать по 20 г сушёных листьев кассии узколистой, петрушки, одуванчика, крапивы, по 10 г — мяты перечной и укропа.
  2. 1 ч. л. смеси залить стаканом кипятка.
  3. Настаивать 15–20 минут. Процедить.
  4. Употреблять по 1 стакану свежего настоя 3 раза в день после еды, на протяжении месяца.

Настой из измельчённых ягод черноплодной рябины (2 ч. л.), настоянных в стакане кипятка на протяжении получаса, также способствует оттоку жидкости из тканей. Принимать это средство следует дважды в день по 3 ст. л., за час до еды. Сильным мочегонным и противоотёчным эффектом обладает также смесь, приготавливаемая следующим образом:

  1. Тщательно измельчить 1 кг репчатого лука.
  2. Добавить в полученную кашицу перегородки 10 грецких орехов, 150 г мёда, 150 мл водки.
  3. Тщательно смешать. Настаивать 10 дней в тёмном месте.
  4. Принимать по 1 ст. л. трижды в день, за час до еды.

Средства, содержащие черноплодную рябину и грецкие орехи, способны влиять на деятельность щитовидной железы. Допустимость их применения при терапии офтальмопатии Грейвса в обязательном порядке должна обсуждаться с лечащим врачом, и лишь после точного определения причин заболевания.

Чрезмерное напряжение глазных мышц помогает снять настой шалфея. 100 г сухой травы нужно залить 200 мл кипятка и настаивать на протяжении 8 часов в тёплом затемнённом месте. Средство следует принимать по 1 ч. л. 2–3 раза в день, через час после еды. После каждого употребления нужно выпить небольшое количество молока.

Фотогалерея: растительные компоненты, используемые для симптоматического лечения

Прогноз лечения

При ранней диагностике офтальмопатии Грейвса и верно назначенной терапии прогноз лечения вполне благоприятен. Дальнейший прогресс заболевания сопряжён с изменениями в тканях орбиты, чем снижает вероятность благоприятного исхода. В среднем, у 60% больных после курса лечения наблюдается стабилизация состояния, у 30% — заметное улучшение.

Неточная диагностика или несвоевременная терапия могут спровоцировать усиление патологического процесса, в итоге ведущее к осложнениям:

  • рецидивам офтальмопатии;
  • стойкой диплопии;
  • синуситам;
  • потере чувствительности в области вокруг глаз;
  • косоглазию;
  • глазным кровотечениям и кровоизлияниям;
  • слепоте.

Профилактика

Лучшей мерой профилактики офтальмопатии Грейвса являются регулярные обследования у офтальмолога и эндокринолога. Их предписания помогут предотвратить патологии щитовидной железы, а в случае развития оных — выявить заболевание на ранней стадии.

Также рекомендуется:

  • отказаться от курения;
  • не допускать пересыхания роговицы, пользуясь каплями Искусственная слеза;
  • защищать глаза от действия прямых солнечных лучей.

Отзывы

У меня есть надежда, потому что есть живой пример хорошего исхода. Короче, у моей мамы в 18 лет обнаружили запущенный тиреотоксикоз. Глаза уже из орбит практически вылезали, припухлости тоже были, но не сильные. Сначала ей назначили Мерказолил. Она его то пила, то нет (в то время этот препарат не всегда был в аптеках). Короче, в итоге дело дошло до того, что решили срочно оперировать. Удалили железу, правда, не полностью. Пожизненно пьёт L-Тироксин. А глаза как-то сами по себе встали на место, и проблемы с глазами её больше никогда не беспокоили.

Ира

http://www.woman.ru/health/medley7/thread/4193425/

Девочки, кто столкнулся недавно с этой проблемой, не переживайте сильно — нельзя! Делайте пульс-терапию быстрее в хорошем месте (где грамотные врачи). А веки — ну, конечно, веки опухшие — это воспаление глаз. Я с такими глазами ходила (пока врачи посылали от одного к другому), что страшно было смотреть — личико как у алкоголиков — сплошной отёк. Везде в чёрных очках! Сейчас тоже (пока антитела не в норме), то лучше, то хуже — нет стабильности. Но с тем, что было — не сравнить. Всем спокойствия и стойкости!

Манефа

http://www.woman.ru/health/medley7/thread/4193425/6/

У меня проходит потихоньку офтальмопатия, один глаз больше другого был. Проходить начало в состоянии стойкого эутиреоза (месяца через 2 после того, как гормоны в норму пришли), и проходит ну крайне медленно, за 3 месяца только глаз более или менее нормальный стал. А вот отеки ещё медленнее проходят, зато после того, как я бросила пить Пропицил, за неделю спали отеки под бровями, но под глазами мешки ещё есть. Но я верю, что всё пройдёт и больше никогда не вернётся!

Гость

http://www.woman.ru/health/medley7/thread/4193425/52/

Эндокринная офтальмопатия — это болезненное состояние, не только сильно ухудшающее качество нашей жизни, но и способное нанести тяжелейший вред зрению. Лишь внимательное отношение к собственному здоровью, отказ от вредных привычек и забота о работоспособности щитовидной железы помогут избежать этой напасти, а регулярные осмотры у врачей-специалистов — выявить её развитие как можно скорее.