Переливание крови часто оказывается единственным методом спасения пациентов при массивных кровопотерях, болезнях кроветворения, отравлениях ядами, гнойно-воспалительных патологиях. Гемотрансфузионный шок, возникающий при несовместимости крови, крайне тяжёлое состояние, которое может закончиться летально. При грамотном подходе к целесообразности проведения процедуры с учётом противопоказаний для больного, тщательной профилактике, правильном лечении и активном наблюдении за пациентом подобное осложнение не возникает.
Содержание
Что такое гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионный шок относится к патологическим состояниям крайне тяжёлого — жизнеугрожающего — расстройства всех функций организма, возникающим при переливании крови.
Термин гемотрансфузия происходит от греческого «haem» – кровь и латинского слова «transfusion», что означает переливание.
Гемотрансфузионный шок представляет опасное и трудно поддающееся терапии осложнение, проявляющее себя в форме стремительно развивающейся мощной воспалительно-анафилактической реакции, затрагивающей все органы и системы.
По медицинской статистике подобное состояние происходит почти в 2% от всех случаев переливания крови.
Шок гемотрансфузионного характера возникает или в процессе переливания, или немедленно после процедуры и продолжается от 10–15 минут до нескольких часов. Так, первые признаки при вливании крови не той группы возникают при попадании в организм пациента всего 20–40 мл. Случается, что развёрнутая реакция регистрируется спустя 2–4 дня.
В редких случаях патология не даёт чётких клинических признаков, особенно при общем наркозе, но чаще её сопровождают выраженные проявления, которые без интенсивной и экстренной терапии приводят к гибели больного.
Опасность гемотрансфузионного шока заключается в серьёзном нарушении работы сердца, мозга, недостаточности функции печени и почек вплоть до их отказа, геморрагическом синдроме (повышенной кровоточивости) с кровоизлияниями и кровотечениями, усугубляющими состояние больных, внутрисосудистыми тромбозами, угрожающими падением артериального давления.
Причины возникновения
Самой распространённой причиной возникновения острого гемотрансфузионного осложнения специалисты считают использование крови, несовместимой по резус-фактору Rh (особый белок, имеющийся или отсутствующий на поверхности красных клеток крови — эритроцитов), не соответствующей группе по системе АВ0 (60% всех случаев). Реже осложнение происходит при несовместимости крови по индивидуальным антигенам.
Совместимость групп крови — таблица
| Группа крови | Может отдавать кровь группам | Может принимать кровь групп |
| I | I, II, III, IV | I |
| II | II, IV | I, II |
| III | III, IV | I, III |
| IV | IV | I, II, III, IV |
Процедура переливания крови относится к врачебной, поэтому ведущими причинными факторами являются:
- нарушение техники гемотрансфузии;
- несоответствие методике и ошибки при определении группы крови и резус-фактора;
- неправильное выполнение проб при проверке на совместимость.
К факторам риска, усугубляющим состояние, можно отнести:
- использование инфицированной бактериями или недоброкачественной крови вследствие нарушения температурного режима и срока хранения;
- большое количество несовместимой крови, перелитое пациенту;
- вид и тяжесть первичной болезни, вследствие которой потребовалась гемотрансфузия;
- состояние и возраст больного;
- аллергическая предрасположенность.
Клинические аспекты гемотрансфузионного шока — видео
Симптомы и признаки
Клиническая картина при шоке сопровождается характерными проявлениями, но специалисты всегда учитывают, что встречается и стёртая симптоматика. Более того, наступающее у многих пациентов краткое улучшение внезапно сменяется состоянием с явными и острыми проявлениями тяжёлого почечно-печёночного поражения, что в 99% случаев является основной причиной смерти.
Поэтому и во время, и после переливания крови пациент должен находиться под непрерывным наблюдением.
Симптомы гемотрансфузионного шока — таблица
| По времени проявления | Симптомы |
| Начальные |
Боли в пояснице — определяющий признак начала развития шока во время трансфузии крови и после. Он служит сигналом катастрофических повреждений в тканях почек. |
| При прогрессировании состояния |
|
| Поздние | При отсутствии медицинской помощи:
|
Особенности проявлений заболевания при общем наркозе
При переливании несовместимой крови пациенту, находящемуся под анестезией во время хирургических операций, признаки шока проявляются слабо или отсутствуют.
Пациент ничего не чувствует, не жалуется, поэтому раннее диагностирование развития патологии полностью ложится на врачей, проводящих операцию.
На аномальную гемотрансфузионную реакцию указывают:
- повышение или, наоборот, падение давления крови ниже нормальных показателей;
- увеличение частоты сокращений сердца;
- резкий скачок температуры;
- побледнение, цианоз (посинение) кожи и слизистых;
- заметное повышение кровоточивости тканей в области хирургической раны;
- выделение коричневой мочи с включениями, напоминающими по структуре мясные хлопья.
При операционном переливании крови обязательна постановка катетера в мочевой пузырь: в этом случае визуально можно отследить цвет и вид выделяемой мочи.
Степень шоковой реакции определяется врачом по показателям кровяного давления.
Степени гемотрансфузионного шока — таблица
| Степень | Показатели систолического давления крови в мм рт. ст. |
| 1 | свыше 90 |
| 2 | в пределах 70–90 |
| 3 | ниже 70 |
Диагностика
Диагностирование проводится на основе анализа субъективных ощущений пациента, особое внимание обращают на боли в пояснице — специфический симптом. Из объективных признаков важное значение придают резкому падению давления, покраснению мочи, снижению диуреза, подъёму температуры и учащению сердцебиения.
Анализ затруднён, поскольку в некоторых случаях единственным признаком осложнения является повышение температуры у больного, поэтому за изменением этого показателя наблюдают в течение 2 часов после трансфузии.
Поскольку лечебные мероприятия при шоке должны быть немедленными, а для получения результатов анализов требуется время, опытные специалисты прибегают к старому методу определения несовместимости переливаемой крови, широко применявшемуся в военных госпиталях в боевых условиях — пробе Бакстера.
Проба Бакстера: после введения больному около 70–75 мл донорской крови спустя 10 минут из другой вены делают забор в пробирку в объёме 10 мл. Затем проводят центрифугирование, чтобы отделить жидкую часть — плазму, которая в норме не имеет цвета. Розовая окраска указывает на высокую вероятность развития гемотрансфузионного шока в результате несовместимости.
Лабораторные анализы выявляют:
- Признаки гемолиза (разрушения красных клеток крови), к которым относят:
- появление в сыворотке свободного гемоглобина (показатель гемоглобинемии достигает 2 граммов на литр) уже в первые часы;
- обнаружение свободного гемоглобина в моче (гемоглобинурия) в течение 6–12 часов после процедуры;
- высокое содержание непрямого билирубина (гипербилирубинемия), сохраняющееся до 5 дней, наряду с появлением в моче уробилина и повышением содержания в каловых массах стеркобилина.
- Положительную реакцию при прямом антиглобулиновом тесте (проба Кумбса), означающую присутствие антител к резус-фактору и специфических антител-глобулинов, фиксирующихся на эритроцитах.
- Выявление агглютинации (склеивания) эритроцитов при исследовании крови под микроскопом (признак наличия антигена или антитела).
- Снижение гематокрита (объёма в крови фракции эритроцитов).
- Снижение или отсутствие в сыворотке крови гаптоглобина (белка, транспортирующего гемоглобин).
- Олигурия (снижение количества выделяемой мочи) или анурия (задержка мочевыделения), указывающая на дисфункцию почек и развитие недостаточности.
Сложности дифференциальной диагностики связаны с частым отсутствием или стертостью клинических симптомов реакции на переливание крови. Когда исследований, определяющих развитие острого гемолиза, недостаточно, подключают дополнительные серологические анализы.
Лечение
Лечение при гемотрансфузионном шоке проводится в отделении интенсивной терапии и включает комплекс мероприятий.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Экстренные врачебные действия при гемотрансфузионном осложнении направлены на предотвращение комы, геморрагического синдрома и отказа почек.
При появлении первых признаков шока:
- Процедуру переливания срочно останавливают и, не удаляя иглу из вены, перекрывают капельницу зажимом. Далее через оставленную иглу будут проводить массивные инфузионные вливания.
- Меняют одноразовую систему для трансфузии на стерильную.
- Вводят подкожно (или внутривенно) Адреналин. Если давление крови через 10–15 минут не стабилизируется, процедуру повторяют.
- Начинают введение Гепарина (внутривенно, внутримышечно, подкожно) для предотвращения развития ДВС-синдрома, для которого характерно массивное тромбообразование и кровотечения.
- Проводят инфузионную терапию с целью стабилизации давления крови до минимально-нормального показателя в 90 мм рт. ст. (систолического).
- Внутривенно вводят раствор хлорида кальция (уменьшает проницаемость стенки сосудов и снимает аллергическую реакцию).
- Проводят паранефральную (околопочечную) блокаду — введение в околопочечную клетчатку раствора Новокаина по А.В. Вишневскому для снятия спазма сосудов, отёка, поддержания циркуляции крови в тканях и обезболивания.
- Вливают в вену:
- средства для поддержания работы сердца — Кордиамин, Коргликон с раствором глюкозы;
- противошоковые препараты (Контрикал, Трасилол);
- Морфин, Атропин.
При развитии геморрагического синдрома:
- начинают переливать больному свежезаготовленную кровь (одногруппную), плазму, тромбоцитарную и эритроцитарную массу, криопреципитат, которые оказывают эффективное противошоковое действие, предупреждающее поражение почек;
- вводят внутривенно эпсилон-аминокапроновую кислоту в качестве кровоостанавливающего средства при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (процессов растворения тромба).
Одновременно проводят инструментальные замеры показателей артериального давления, выполняют катетеризацию мочевого пузыря с целью отслеживания работы почек и сбора мочи на гемолиз.
Медикаментозное лечение
Если давление крови удаётся стабилизировать, проводят активную медикаментозную терапию.
Используют:
- диуретики внутривенно (затем внутримышечно 2–3 суток) для выведения свободного гемоглобина, снижения риска развития острой недостаточности почек, печени или уменьшения её тяжести: Лазикс, Маннитол. При этом Фуросемид (Лазикс) сочетают с Эуфиллином по схеме.
Важно! Если при вливании Маннитола лечебный эффект отсутствует, его введение прекращают по причине угрозы развития отёка лёгких, мозга и одновременного обезвоживания тканей.
- антигистаминные (противоаллергические) средства для подавления реакции отторжения чужеродных компонентов крови: Димедрол, Супрастин, Дипразин;
- кортикостероиды для стабилизации стенок сосудов, снятия воспалительных отёков, предупреждения острой лёгочной недостаточности: Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон с постепенным снижением дозы;
- в качестве средств, улучшающих микроциркуляцию, предупреждающих кислородное голодание клеток, оказывающих гемостатическое (кровоостанавливающее) действие:
Троксевазин, Цито-Мак, аскорбиновая кислота, Этамзилат; - дезагреганты, препятствующие формированию тромбов: Пентоксифиллин, Ксантинола никотинат, Компламин;
- для снятия спазмов бронхов и сосудов: Но-шпа, Эуфиллин, Баралгин (допустим только при устойчивых показателях давления крови);
- анальгезирующие и наркотические препараты при сильных болях: Кетонал, Промедол, Омнопон.
- при бактериальном загрязнении крови — антимикробные препараты широкого спектра.
Препараты для лечения гемотрансфузионного шока — фотогалерея
-
- Кровоизлияния — угрожающий признак геморрагического синдрома при переливании несовместимой крови
-
- Плазмеферез — один из методов очищения крови при гемотрансфузионном шоке
-
- Гемодиализ используют для спасения жизни при острой недостаточности почек при гемотрансфузионном шоке
-
- Кровоизлияния — грозный симптом геморрагического синдрома при переливании несовместимой крови
-
- Кровоизлияния при переливании несовместимой крови — грозный признак развития геморрагического синдрома
-
- Проявления желтухи при переливании крови указывают на развитие патологических процессов в печени
-
- Таблица совместимости групп крови
-
- Инфузионная терапия — часть комплексного лечения гемотрансфузионного шока
-
- Экстренная помощь при шоке во время гемотрансфузии направлена на стабилизацию сердечной деятельности и тонуса сосудов
-
- Гемолиз — разрушение эритроцитов и выделение свободного гемоглобина — основной лабораторный показатель несовместимости переливаемой пациенту крови
-
- Как и почему происходит развитие шока при переливании крови
-
- Соблюдение перечня показаний к переливанию крови — важный этап профилактики гемотрансфузионного шока
-
- 1
-
- Кетонал — анальгетик, помогает при сильных болях
-
- Но-шпа снимает спазмы бронхов и сосудов
-
- Пентоксифиллин препятствует образованию тромбов
-
- Троксевазин улучшает микроцеркуляцию крови в сосудах
-
- Преднизолон назначают для снятия отёка и предупреждения острой лёгочной недостаточности
-
- Супрастин — антигистаминный препарат
-
- Кетонал — эффективный обезболивающий препарат
-
- Эуфиллин расширяет просвет сосудов
-
- Этамзилат применяется при повышенной кровоточивости
-
- Преднизолон — гормональный препарат
-
- Супрастин относится к антигистаминным препаратам
-
- Гемотрансфузионный шок — опасное для жизни осложнение переливания крови
Важно! Не назначают антибиотики с нефротоксическим побочным эффектом, включая сульфаниламиды, цефалоспорины, тетрациклины, стрептомицин.
Инфузионная терапия
Схема лечения, выбор медикаментов и дозировки определяются величиной диуреза (объёма мочи, собранного за единицу времени).
Инфузионная терапия при развитии внутрисосудистого гемолиза — таблица
| Диурез в мл в час | |
| Больше 30 | Менее 30 или анурия (отсутствие мочевыделения) |
| за 4–6 часов вводят не менее 5–6 литров растворов | количество вводимой жидкости сокращают до объёма, рассчитываемого по формуле 600 мл + объем выделенной мочи |
|
|
| Стимуляцию диуреза инфузионными растворами начинают только после введения препаратов для ощелачивания мочи, чтобы избежать повреждение почечных канальцев. | |
| Маннитол, Лазикс для сохранения темпов диуреза 100 мл/ час и более | Лазикс. Маннитол отменяют, поскольку при его применении на фоне анурии возникает гипергидратация, способная привести к отеку лёгких и мозга. |
| Диурез форсируют до осветления мочи и устранения свободного гемоглобина в крови и моче | Если выделение мочи не увеличивается в течение 20–40 минут от начала выявления гемолиза, может начаться нарушение почечного кровотока с развитием ишемии почек и нефронекроза (смерти клеток органа). Для удаления из крови токсинов, свободного гемоглобина проводится плазмоферез ставится вопрос о необходимости гемодиализа, который можно выполнять только после устранения признаков гемолиза. |
| При выявлении нарушения уровня электролитов добавляют растворы калия, натрия. | |
| Лечение ДВС-синдрома или острой коагулопатии (опасное состояние резкого нарушения свёртываемости крови, приводящее к развитию массивных кровотечений), при необходимости проводят переливание крови в объёме кровопотери. | |
Очистка крови
При возможности, и особенно при развитии анурии, указывающей на острые разрушительные процессы в почках, проводят очищение крови вне тела пациента — плазмаферез.
Процедура представляет собой забор определённого количества крови, удаления из неё жидкой части — плазмы, содержащей свободный гемоглобин, токсины, билирубин и продукты распада. Такое очищение крови происходит при прохождении её жидкой части через специальные фильтры и последующем вливании в другую вену.
Плазмаферез даёт быстрый лечебный эффект благодаря активному выведению агрессивных антител, продуктов гемолиза, токсинов. Выполняется с помощью аппарата с полным исключением вероятности инфицирования пациента, длится около 1–1,5 часов.
Стабилизация работы органов
Чтобы предотвратить разрушение ткани почек, печени, мозга при гемотрансфузионном шоке необходимы мероприятия по поддержанию их функционирования.
Быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности, гипоксии (снижение кислорода в крови) и гиперкапнии (нарастании количества углекислоты) требует экстренного перевода больного на искусственное аппаратное дыхание.
При появлении симптомов тяжёлой недостаточности почек (анурия, бурая моча, боли в пояснице) пациента переводят на гемодиализ — метод, основанный на внепочечное очищении крови от токсинов, аллергенов, продуктов гемолиза с помощью аппарата «искусственная почка». Его назначают, если почечная недостаточность не поддаётся медикаментозному лечению и угрожает гибелью пациента.
Профилактика
Профилактика гемотрансфузионного шока состоит в соблюдении принципа: медицинский подход к процедуре переливания крови должен быть столь же ответственным, как при трансплантации органа, включая ограничение показаний к трансфузии, грамотное проведение анализов и предварительных проб в соответствии с инструкциями.
Основные показания к переливанию крови:
- Абсолютные показания к гемотрансфузии:
- острая кровопотеря (более 21% от объёма циркулирующей крови);
- травматический шок 2–3 ст;
- Относительные показания к гемотрансфузии:
- анемия (уровень гемоглобина в крови менее 80 г\л);
- заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;
- продолжающееся кровотечение;
- нарушение свёртывающей системы крови;
- снижение иммунного статуса организма;
- длительный хронический воспалительный процесс (сепсис);
- некоторые отравления (змеиным ядом и т. д.).
Чтобы предотвратить развитие транфузионных осложнений необходимо:
- исключить ошибки при определении группы крови больного и проведении проб на совместимость;
- проводить непосредственно перед процедурой гемотрансфузии контрольное повторное определение группы крови пациента;
- исключить вероятность развития резус-конфликта, для чего обязательно исследовать резус-принадлежность больного и титр антител, выполнять тесты на совместимость;
- исключить возможность несовместимости крови по редким серологическим факторам, применяя пробы Кумбса;
- использовать только одноразовые системы для переливания крови;
- визуально оценивать вид и объём выделяемой пациентом мочи во время и сразу после трансфузии (объём, окраска);
- отслеживать и анализировать симптомы гемотрансфузионного шока, гемолиза;
- тщательно наблюдать за пациентом в течение 3 часов после переливания крови (измерение температуры, давления, частоты пульса каждый час).
Прогноз при гемотрансфузионном шоке зависит от своевременности оказания неотложной помощи и дальнейшей терапии. Если активное полноценное лечение патологии с проявлениями гемолиза, острой почечной и дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома проводится в первые 6 часов после начала заболевания, у 75 пациентов из 100 наступает полное выздоровление. У 25–30% больных с тяжёлыми осложнениями развивается почечно-печёночная дисфункция, тромбоз сердечных, мозговых, лёгочных сосудов.
